Endotrakeal Entübasyon-Zorluklar

 
 

ENTÜBASYON VE  ZORLUKLARI

 
 

Arkadaşlar, Çalışma ortamlarımızda gerek ameliyathanelerde, yoğun bakım ünitelerinde, gerekse ameliyathane dışı ortamlarda (kardıopulmoner resüsitasyonda) hastalar ve bizim için en önemli uğraşılarımız ve amaçlarımızdan birisi hastanın solunumunu sağlamak,solunum yolunu güvenilir olarak açık tutmaktır.

Hastanın hava yolu açıklığının sağlanmasında entübasyon işlemi, anestezi ve anestezi dışı acil durumlarda hayati önem taşımaktadır. Güvenli hava yolu açıklığının sağlanması; işlemi yapanın tekniği ve mesleki deneyiminin yanında, hastanın anatomik özellikleri, kullanılan malzemelerin yeterliliği ve işlemin yapıldığı mekân ile bunların oluşturduğu kombinasyondan doğan faktörlere bağlıdır. Deneyimli ve ehil ellerde kolayca yapılabilen hava yolu açıklığını sağlama yöntemleri, bazı durumlarda güç, hatta imkânsız olabilmektedir.İdeal amaç ; Endotrakeal entübasyon için laringoskopu, tekniğine uygun olarak, dikkatli bir şekilde ve en geç 15-20 (onbeş-yirmi) saniye içinde hastanın ağız içine yerleştirebileceksiniz.

Laringoskopi, kendine has tekniği olan ve dikkat edilmediği takdirde çeşitli komplikasyonlara neden olabilen bir uygulamadır. Bu nedenle anestezi teknisyenlerinin önem vermesi gereken bir konudur.Bu işi sağlayan temel alet Laringoskop’tur. Laringoskop ; İçinde pil kaynağı da olabilen bir sap (handle) ve sapa monte edilebilen haraketli bleyt (blade-bıçak) kısımlarından ibarettir.Sürekli kullanımları yanında tek kullanımlık modellere de sahiptir.Bleyt üzerinde bir ışık kaynağı (ampul) mevcuttur.Kabaca bleydin şekline göre (Macin-tosh-eğri ve Miller-düz) ve ışık kayna­ğına görede (pilli, fiberoptik) çeşitleri vardır.

  • Düz blade kullanılıyorsa blade’in ucu ile epiglot tutulup kaldırılarak glottis görünür hale getirilir (direkt kaldırma).
  • Eğri blade ile laringoskopi yapılıyorsa eğri blade’in ucu dil ile epiglotun yaptığı açıya (vallekulaya) doğru itilir. Dil kökünün kaldırılmasıyla epiglot da kalkar ve glottis görülür (indirekt kaldırma).

 
 ==> 
 

Erişkin ve çocuklar için çeşitli boylarda bleydler < 0-1-2-3-4-5 > olarak numaralandırılır. Güç entübasyonda kullanılmak üzere yapılmış ucu çeşitli şekillerde açılandırılabilen bleyd­ler de vardır (Fiberoptik Laringoskop).Düz bleytler sıklık ile bebek ve çocuklarda, baazen zor entübasyonda erişkinlerde kullanılmaktadır.

Güvenilir ve başarılı laringoskopi / dolayısı ile entübasyon deneyim gerektirir.Laringoskopi öncesi (acil olmayan koşullar) tüm hazırlıklar yapılmış olmalıdır.İhtiyacınız olacak her şey ( maske-airway-tüp-gayt-ambu..vs ) elinizin altında olmalı..Laringoskopiye nasıl alışırsanız öyle götürürsünüz.Hangi elinizi kullanmakta iseniz alışkanlığınız ona göre belirlenir.

Ameliyathane koşullarında ve endotrakeal entübasyon amaçlı teknik : Hastamızda iv anestezikler ile ve nöromuskuler blok yardımı ile ventile edieln hastanın başı nötr konumdan el yardımı ile extansiyona (geriye) alınır.Başı aşırı hiperextansiyona almak işlemi zorlaştırabilir!Genellikle ağız açılır,açılmaz ise bir el parmağı yardımı ile ağız açık konuma getirilir.Ağzın sağ dudak köşesinden bley ile ağız boşluğuna girilir.Bu aşamada yapılan en sık yanlış; Bleyt’in 3/4 lük (tama yakın) bölümünün ağız boşluğuna sokulması olacaktır.Bu anatomik olarak sıklıkla sizi daha derine götürecek, laringoskopiyi zorlaştıracaktır.Önce görerek bleyt’in yarısından kısa mesafesi ile ağız boşluğuna giriş yapın..Sağ köşeden dili bley aracılığı ile sola doğru toplayın..Dile iyi sahip olmak başarının ilk temel maddesidir.Dil bleytten dışarı çift taraflı taşmamalıdır.Bu konumda görerek bleyt’i yavaş yavaş aşağıya yönlendirin, taki epiglot‘u görene kadar..Ve hasta omurga ekseni baz alındığında, laringoskopun sap ekseni ile bu açıyı genellikle 45° de sabit tutun..Sapa uygulanan ileri ve yukarı kuvvetimiz bu açı düzleminde kalmalı ki başarılı bir skopi yapmış olalım.Bu açıyı arttırırsak, çok genişletirsek ( 65-75 ° ler gibi) başarı oranımız azalacaktır.Zira anatomik olarak bu uygulama ile larinx’te bleyt ucu ile yukarı kalkacaktır.Bleyt ucu, epiglot’a dayanınca; küçük bir bilek manevrası ile epiglotun kaldırılması sonrası eğer zor entübasyon koşullarında bir hastamız değilse, Glottis girişini ( larinks-gırtlak girişi) rahatça görmüş oluruz.İşlem sırasında yumuşak dokulara, dudak-damak-dil ve dişler ile çene’ye zarar verme!..Laringoskopi sonrası işlem, uygun tüp’ün trakeaya yerleştirilmesidir (Oral endetrakeal entübasyon)(Laringoskopi – entübasyon- video)..

 

 
 

Entübasyon ;

  • Hava yolu açıklığını sağlar,
  • Solunumun kontrol edilebilmesine olanak tanır,
  • Solunum için gereken gücü azaltır,
  • Endotrakeal tüplerin kafı hava yollarını aspirasyona karşı korur,
  • Endotrakeal tüp, trakea ve bronşlardaki sekresyonların temizlenmesini kolaylaştırır,
  • Endotrakeal tüp gastrik distansiyona neden olmaz. Böylece, olası bir kusmanın getireceği zararları önler,
  • Anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaşması ile cerrahi rahatlık sağlar,
  • Entübasyon işlemi sonrası sorun olduğunda resusitasyon kolaylığı sağlar,
  • Anatomik ölü mesafeyi azaltır (Ağız, burun ve farinksin hacmi 60-75 ml’dir. Bu miktar azalır, 25 ml olur).
  • İnhaler ilaçların endotrakeal tüp içi kullanımına olanak sağlar.
  • Genel olarak ; Endotrakeal entübasyonun endikasyonları anestezi ve anestezi dışı uygulamalar olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.

** Ameliyathane koşullarında oral endotrakeal entübasyon videosu için  video linki : 

 

Not : Tekniği öğrenmek hasta başı çok sayıda (deneyimli eğitimle verilen) tekrarlamaların  ile olacaktır. Entübasyon ile ilgili daha fazla teorik bilgileri lütfen kitap yada kaynaklardan alınız!

 

Bu adres kısmen de olsa ihtiyaçlarınızı karşılayabilir.

Baazen uygulama ve yaşantımızda bu hava yolu açıklığını rahat biçimde sağlayamayabiliriz.Bu durumda beklenebilir yada beklenemez durumlarda zor hava yolu sorunu ile karşılaşabilmek mümkündür.Eskiye nazaran gerek entübasyonda ve gerekse hava yolu açıklığının sağlanmasında ( ventilasyon ) kullanılan tekniklerle beraber araç ve gereçlerin çeşitliliği ile bu konuda bir güvenlik unsuru artar hal almıştır.
 

Nedir ventilasyon yada entübasyon zorlukları ?

ASA ( Amerikan Aanestezi Derneği ) tanımlamasına göre,

Değişik maske yöntemleri ile hastanın yetersiz ventilasyon bulgularının (SpO 2 de azalma, renk değişimi, göğüsün yeterli kalkmaması vs.)düzeltilememesi / ve / vede hastanın oksijen satürasyonunun % 90 ların üstüne çıkarılamaması “Yetersiz ventilasyon” olarak adlandırılmaktadır.

Deneyimli bir anestezi çalışanının bilinen laringoskop kullanarak 3 den fazla deneme ile yada 10 dk.dan fazla zaman diliminde entübasyonu gerçekleştirememesi de “Zor Entübasyon” olarak isimlendirilir.

Herhangi bir solutma sisteminde maske ile yapılan ventilasyonda zorlanma % 0.01 oranında görülebilirken, bunların yaklaşık 1 / 5 ’ inde ise zor entübasyon tesbit edilmiştir.

Bunların vaka olarak dağılımında ; genel cerrahi branşında zor entübasyon hasta sayısının 7 katı, kadın doğum ( obstetrik ) cerrahisinde karşımıza çıkmaktadır.

Bu nedenle ciddi olabilen solunum yetmezliği ve hipoksi bulguları obsterik vakalarda fazladır !

Anatomik yapı bozukluğu olan, diş problemli, sakallı / bıyıklı, şişman, yaşlı ve horlama öyküsü olanlarda “zor ventilasyonu yada entübasyonu” bekleyin.
 
Peki neler yapalım?

Öncesi mutlaka hastaları değerlendirin.Geçirilmiş bir operasyon öyküsünü sorun,sıkıntı yaşanmış mı?.Başını boynunu / hareket kabiliyetini, ağız yapısını inceleyin..Kısa ve kalın bir boyun, yüksek ve uzun bir damak sorunların habercisidir.Başın ekstansiyonuna bakın, Stermun – çene mesafesine bakın ( < 12 cm. olmaması ), Tiroid kıkırdakla ( larinx ) – çene mesafesininde 6 cm.den büyük olmasına dikkat edin.Atlanto oksipital açının ( aşağıya bakın ) 30 dereceden az olması, büyük bir dil, uzun ön dişler, ön kesici dişlerin 3 cm.den kısa mesafe sorunlu vakaları gösterebilir.

Ayrıca Mallampati isimli bir sınıflama vardır ( aşağıya bakın ) .Bu sınıflamada laringoskopi öncesi orofarinksin yapısının net ve tam gözlenmesi ilkesi esastır.Net ve tüm yapıların gözlenmesinden hiç görülmemeye kadar ( 4 ) sınıflama ile zorluk derecesi belirlenir.Mallampati değerinin 2 den büyük olması zorluğun kapıda olduğu anlamına gelebilir..

Tüm bu bulgular kesin kanıtlar değildir ancak yol gösterici parametrelerdir.Bu nedenle alternatif entübasyon tekniklerine hazır olmak en iyi yaklaşım olacaktır.
Beklenebilir sorunlu vakalarda öncesi uygun ve tam oturur yüz maskesinin seçimi,% 100 pre oksijenizasyon uygulaması yapılacaklardandır.
 
Şimdi zor ventilasyonda ne yapabileceğiz bir onlara kısaca bakalım.

Aşağıda sunulan alternatif tekniklerin tümünü bulmanız ve uygulayabilmeniz mümkün olamayabilir.

Kombine tüpler ( özafagotrakeal ), intratekal jet ventilasyon ( kalın kateter ), LMA ( laringeal mask ) = < bu uygulanabilirliği pek çok merkez için geçerli olan tekniktir>, iki kişi ile maske ventilasyonu, invaziv hava yolu açma ( trakeastomi gibi ), uyanık entübasyon, alternatif laringoskoplar ( fiber optik ),kör oral / nasal entübasyon, LMA içinden entübasyon, ışıklı stile, retrograd entübasyon ( aşağıya bakın )= krikotiroid membrandan < Larinkste adem elması altındaki alan > bir ince gayt – kateter geçirilip ağızdan çıkarılarak tüpün buradan uygulanmasıdır.

Retrograd entübasyon :

 

Kısaca LMA ( laringeal maske ) uygulamasından söz edelim.

Bu uygulama 1990 sonrası yaygınlaşmaya başlamış bir alternatif ventilasyon tekniğidir.

Laringeal maskede temel amaç; hastanın doğal havayolu iye doğrudan bir bağlantı oluşturmak ve bir yandan trakeal entübasyonun birtakım olumsuzluklarından kaçınırken, diğer yandan da yüz maskesine göre daha kolay ve güvenilir bir havayolu sağlamaktadır. Laringeal maske, hipofarenksin şekilne uygun ve larinksi bir conta gibi kapatan minyatür bir silikon maske ve buna 30 derecelik açı ile birleşmiş silikon bir tüpten oluşur. Maskenin çevresinde şişirilebilir eliptik bir hava yaştığı vardır. Maskenin tabanında bulunan tüp açıklığının girişindeki longitudinal uzantılar epiglotun obstüksiyonunu önler. Laringeal maskenin farklı vücut ağırlıkları için önerilen 5 ayrı boyu vardır.

·         1 numara : vücud ağırlığı < 6,5 kg. hastaiçindir. Kafı 3-5 mlt. Şişirilir.
·         2 numara : “ “ 6,5 – 20 kg. hasta içindir. Kafı 7 – 10 mlt. Şişirilir.
·         2,5 numara : “ “ 20 – 30 kg. hasta içindir. Kafı 12-15 mlt. Şişirilir.
·         3 numara : “ “ 30 – 70 kg. hasta içindir. Kafı 15 – 20 mlt. Şişirilir.
·         4 numara : “ “ > 70 kg.hasta içindir. Kafı 25 – 30 mlt. Şişirilir.

Sterilizasyon ve kullanım önerilerine uyulduğu takdirde bir laringeal maske 40 kez yeniden kullanılabilir..

Anestezi indüksiyonu : Temel ilke, havayolu reflekslerinibaskılayan yeterli anestezi derinliğinin sağlanmasıdır. İndüksiyonda propofol kullanımının tiyopentana göre havayolu reflekslerini daha iyi baskıladığı ve laringeal maske yerleştirilmesi sırasında daha az öğürmeye yol açtığı gösterilmiştir. İnhalasyonal indüksiyon uygulandığında anestezinin yeterince derinleşmesi sağlanmalıdır. Kas gevşetici kullanımı zorunlu değildir. Uyanık hastalarda topikal anestezi ile de yerleştirilebilir.

Deneyim kazanma sürecinde pre-oksijenasyon yapılması önerilmektedir.

Tekniğin zor olmadığı ve deneyimsiz kişilerce bile yüksek başarı oranıyla uygulanabildiği kabul edilmekteyse de gerçekte uzun bir öğrenme aşaması vardır ve deneyimli kişiler bile bazen hata yapabilir.

Uygun boyutlu maskeyi alın,arka yüzüne (balık sırtı tarafa ) kayganlaştırıcı jel – sf. sürün.Bunu ön yüze uygulamayın çünkü larinksi irite eder !.Başa ektansiyon boyna ise fleksiyon verin ( şekile bakın ).Maskenin açıklığı öne bakacak şekilde ağız boşluğundan kesici dişleri tüpün ortalanacağı şekilde geçin. ( tüp kesici dişlerin orta hattında kalacak ). İşaret parmağınızla yol gösterip – iterek < sert damağı yalayarak > orafarinkse ulaşın.Kafı ölçüleriyle şişirin. Bilateral akciğer seslerini alın yada solunumun yansıdığını hissedin ( spontan solunumda uygulandı ise ).Ve tüpü tesbit edin..

Uygun olmayan maskelerde, az şişirilmiş balonlarda ve yüksek volümlü basınç uygulamasında kaçak sesi alabilirsiniz..dikkat !.

Genelde cerrahi girişiminin sonuna doğru anesteziyi yüzeyelleştirme alışkanlığından laringeal maske kullanıldığında kaçınılmalıdır. Çünkü yetersiz anestezi altında oluşabilecek güçlü bir cerrahi uyarı havayolu spazmına yol açabilir ve havayolunun manuel olarak sağlama gereşi ortaya çıkabilir.
Laringeal maske varken havayolunu açmada sık kullanılan alt-çeneyi öne doğru çekme hareketi kesinlikle yapılmamalıdır. Çünkü maskenin malpozisyonuna ya da spazma yol açabilir. Hasta komut üzerine ağzını açmadıkça kaf asla söndürülmemelidir.

Aksi takdirde üst farinksteki sekresyonlar larinkse akarak spazma neden olabilir. Genel kural olarak spazm olasılığı nedeniyle laringeal maske çıkarılmadıkça aspirasyon yapılmamalıdır..
 
KOMPLIKASYONLAR

1.Regürjitasyon
2. Mukoza hasarı
3. Boğaz kuruluğu ve yanma hissi
4. Ses kısıklığı
5. Yutma güçlüğü
6. Tad duyusu kaybı

Laringeal maskenin en önemli komplikasyonu regürjitasyondur. Dolu mide, travma, laparatomi kolesistektomi, 14-16 haftadan büyük gebelikler, ösefageal dilatasyon, üst gastrointestinal cerrahi öyküsü, nazogastrik tüp varlığı ve morbid obesite olarak sıralanmakta ve bu olgularda laringeal maske kullanımından kaçınılması önerilmektedir.
 
KONTRENDİKASYONLAR

1. Mide içeriği aspirasyon riski yüksek hastalar
2. Anesteziyolojistin havayolundan uzak kaldığı operasyonlar
3. Akciğer kompliyansı çok düşük ya da havayolu direnci çok yüksek hastalar
4. Orofarinks ya da epiglot lezyonu olan hastalar
 
** Konumuzla ilgili kısa videoları izleyelim. Video .1 //  ( LMA ).video.2 :
 
Sonuç olarak denebilirki ;

Paniklemeden, iyi bir eğitim ve deneyimle her kurum acil koşulları ile zor ventilasyon / entübasyon için kendi standartlarını belirlemeli ve hazırlıklı olmalıdır…

 

Hep bu görüntüyü görmeniz dileğiyle,zorlu olmayan entübasyonlar sizin olsun...

 
 

* Konu içeriğinde “Türk toraks derneği” , Çukurova Üni. anestezi AB.dalından kaynak alıntılar mevcuttur !

 
 
 

– Sayfa Başına Dön –

 

önceki sayfa | sonraki sayfa

 
 
 

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir