GENEL ANESTEZİ NASIL UYGULANIR ?

 

Sıklıkla merak edilenlerden bir konuda, genel anestezinin nasıl uygulandığına ait sorudur.Halk arasında genel anestezinin (narkoz diye tanımlanır, ama artık bu terimi kullanmayacağız !) uyku ile ölüm arasında bir yerde tutularak sağlandığı inancı vardır?!. Bu yakıştırma doğru değildir..

Bu iki kavramı, anestezi uygulamaları ile ayni kefeye koymak uygun olamaz. Yani cerrahi anestezi sırasında (genel anestezi uygulanmış ise) kişi ne ölüme yakındır, nede bilinen fizyolojik bir uyku durumundadır.

Nedir peki bu , nasıl oluyor da insan ağrıyı duyamaz hale gelebilmektedir ?

Anestezi teorileri ve mekanizmaları hakkında bugüne kadar sunulan pek çok araştırma ve çalışma ile henüz kesin olarak kabul gören bir etki mekanizması bulunamamıştır (nereye ve nasıl etki yapıldığı).

Anestezide kullanılan ilaçların ortak bir ilaç grubu olmamaları, etkilerinin yalnızca sinir sisteminde değil, tüm vücud sistem ve organlarında görülmeleri yanında özgül olmayan etkilerinin de varlıkları, etki mekanizmasını bu gün için kesinleştirememiştir.

Bununla birlikte kullanımında ilaç yoğunluğuna bağlı olarak, kendilerine has bir etki ile bilinç ve ağrı üzerinde, algılama fonksiyonları deprese (baskılama) olurken, bir takım hayati fonksiyonlar (yaşam için elzem olan sistem ve fonksiyonlar) korunmaktadır. Ancak artan dozların uygulanmasıyla, bu fonksiyonlarda olumsuz etkilenerek olay anestezi özelliğini kaybederek, gelişen yeni durum organizma için artık toksisiteye dönüşmüş olacaktır.

Her ne kadar uyku ile anestezi arasında benzerlikler (iki durumda da bir cevapsızlık hali vardır) olmasına karşın, anestezik ajanların bilinç kaybı oluşturmasında ; uyanıklığı sağlıyan bazı merkez ve sistemleri baskıladığı, buna karşılık uyku halini sağlıyan sistemleri uyardığı ileri sürülmektedir.

Bilinen yalnızca anestezik ajanların beyin zarı (korteks) ve retiküler aktive edici (uyanıklığı sağlıyan merkezler) sistemleri üzerinde olan etki mekanizmalarının tahminleri yanında, etki mekanizmaları açısından bu gün bilinmeyen pek çok konuların da var olduğu gerçeğidir.

Genel anestezik ajanlar, hastaya sıklıkla gaz veya buhar halinde solutularak yada damar içi yolla uygulanarak verilir. Seyrek olarak kas içi (adale), ağız yolu ve son barsak (rektal yol) yolu ile de verilebilir.

Vücudun ağrılı uyaranlara (ameliyat gibi) duyarsız hale getirilmesi genel anesteziden beklenilen amaçtır.Bu da yeterli derinlikteki anestezi uygulamasıyla sağlanır.Uygulanacak anestezi ne yüzeyel nede aşırı derin olmamamlıdır.

Günümüzde anestezi derinliğinin belirlenmesine yönelik, güvenilir klinik bulguların ve bunların izlenmesine yönelik yöntem ve teknik donanımlı monitörizasyon çalışmaları sürmektedir. Modern anestezi cihaz ve sistemleri teknolojiye ayak uydurmuş, güvenirliği artırılmış alarm sistemli düzeneklerle desteklenir hale gelmiştir.Kısacası abartılı algılanmaması koşulu ile;
Sağlıklı bir kişiye bu tür gelişmiş anestezi cihazlarıyla anestezi verildiğinde dikkatli bir izlem ile vede sistem arızası yok iken, bir sorunu yaşamak “olmaması gerek bir şansızlık / gereğinde yetersizlik” olacaktır denebilir.

Tabi bu uygulamalarımızda cerrahiye vede özellikle hastaya ait negatif faktörlerin de var olabileceği, risklerin oluşumunda en önemli etken olduğu kesin olarak da unutulmamalıdır.

Şimdi kısaca uyanık olarak ameliyat masasına alınan bir hastaya alışılmış bir genel anestezi uygulamasında neler yapılmakta olduğuna bir bakalım.

Yataklı servisinde yada ameliyathanede kendisine takılan bir damar yolu ile (serumun içinde bir ilaç vs. yok !) gelen hastamıza kanül içinden verilen bir ön anestezik ajanla önce hastamızın bilinci kapanacaktır (anesteziye geçiş). Bu süreç yaklaşık 20-40 sn. yi alır (halkımız arasında sayı saydırma tanımlaması yapılan dönemdir !).

Artık hastamız bilincini kaybetmiştir, buda uyuma olarak tanımlanabilir. Ancak bu aşamada hemen cerrahiye geçilmez (genelde) .

Anestezi ekibinin yapacağı bir işlem daha vardır. Siz bunları yaşamazsınız-hatırlamaz ve görmezsiniz , sizin flim şeridiniz artık bir süreliğine boştur.Yapılan bu işlem ise, soluk borusuna (trakea) uygun olan solutma borusunun (entübasyon tüpünün) yerleştirme işidir.Aşağıdaki şekillere bakınız !

 

Tanımlar :

· Entübasyon tüpü ; Genelde teflondan (plastik) yapılmış, yumuşak, erişkin için yaklaşık 25 cm. uzunluğunda 0.8 cm. çapında olan solutma borusudur.

· Entübasyon : Üstte anlatılan teknikle tüpün gırtlaktan geçirilerek soluk borusuna yerleştirilmesidir.

 

. Anestezi sistemi : Genel anestezi uygulaması için kullanılan modern düzeneklerdir.

· Laringoskop : Üst solunum yollarını – gırtlak & ses telleri – detaylı göstererek, bir yol gösterici olarak solutma borusunun (entübasyon tüpünü ) soluk borusuna-trakea-  yerleştirme aracıdır.

 

Soluk borusuna tüpün yerleştirilme amacı :

1 – Solunum yollarının açık tutulmasını sağlamak,
2– Genel anestezik ajanların (buhar yolu ile uygulanabilir olanların) hastaya verilmesini sağlamak,
3 – Yaşam için gerekli oksijenin verilmesini sağlamak olacaktır.

Bu video‘ da (yabancı ülke kaynaklıdır!) hastanın ameliyathaneye getirilmesinden dakikalar öncesi dönemde “sedasyon” – sakinleştirme tekniği uygulanmış, hasta cerrahisi ve anestezisi öncesine gayet sakin-gergin olmadan, tepkileri ve endişeleri kısmen baskılanmış olarak alınmaktadır. Baazen halk sedasyon uygulamasına “cesaret iğnesi” demektedir!.Böyle bir yakıştırma tamamen hatalı olacaktır.

Akabinde yapılan hazırlıkları takiben damardan anestezik ajanlar uygulanarak hastanın bilinci kaldırılmış (geri dönüşümlü) ve “anestezi endüksiyonu” – anesteziye giriş – olarak adlandırdığımız dönem ile hastanın özel teknik ile soluk borusuna tüp yerleştirilmiştir.Bu işlemleri hatırlamaz vede sıkıntısını yaşamazsınız! Endişe duymayın.Artık hastamız bilinci kapanmış olarak ;Yaşamı için gerekecek oksijenini, anesteziyi sağlayacak anestezik gazları, anestezi sisteminden belirlenen program dahilinde, anestezi ekibinin denetim ve kontrolünde alacaktır.

Çok kısa sürede bu anestezik gazların karışımı dakikalarla sınırlı olarak, hastanın akciğerlerinden (alveol = hava kesesi) kan dolaşımına geçerek sinir sistemi dokusunda (beyin) belirli bir yoğunluğuna ulaşarak, istenilen seviyede (cerrahi anestezi) anestezi oluşturulacaktır.

Tüm cerrahi süresince bu seviye korunarak amaliyat tamamlanacaktır. Bu ajanlar dokulardan kana, kandan dokulara ve akciğerle (solunumla) solututulan ortama hatta atmosfere var olan konsantrasyon farklarıyla geçiş sağlayacaktır (çok yoğundan az yoğun olan yere doğru-diffüsyon kuralları ile).

Ameliyat sonlandığında, hastaya verilen anestezik ajanın dozu azaltılarak sıfırlanacak ve sonunda genel anestezik etki ortadan kalkmış olacaktır.

Anestezik ajanlar (gaz halde olanlar) çok kısa sürede ortam değiştiriler.Başlangıçta alveolde (akciğerde) yüksek seviyede iken, sonlandırıldığında alveolde bu gazın miktarı azalmış olduğundan, sinir dokusundan kana, oradan alveole vede sonrası atmosfere ters bir giriş çıkış mekanızmasıyla atılmış olacaktır.

Dokularda anestezik ajan konsantrasyonu, anestezi sağlamayacak seviyelere ulaşınca (gaz kapatma sonrası dakikalarla sınırlıdır) anestezi sonlandırılmış olacak ve hastanın yaşamsal fonksiyonları kendi kontrolune geçtiği aşamada hastamız uyandırılacaktır (anesteziden çıkış).

Bilincin anlamlı geri dönüşü; Hastanın genel durumuna, cerrahi ve anestezi süresine, ek kullanılan bazı ajanlara-ilaçlara, hastanın metabolizması gibi faktörlere bağlı olarak ortalama 15-45 dk dolayında sürmektedir.Bu değerler kişilere göre değişkenlik gösterebilir..Refleksleri ve vital-yaşamsal parametreleri yerinde olan hastalarımız ameliyathaneye yakın konumdaki “ayılma- recovery room- odasına alınacaktır.

Ayılma odasına alınan hastamız yine sık takip ve gözlem altında bir süre daha tarafımızdan takip edilecektir.Yine hastamız, hatırlamadığı bir dönemde (anestezinin son dakikalarında) soluk borusuna takılan o teflon = yumuşak plastik solutma tüpünden kurtulmuş olacaktır.

Bu tüp gırtlak bölgesinde, doğal olarak yumuşak olan bu dokuda bir irritasyon yapacaktır. Anestezi sonrası boğazda bir yanma ve tahriş – gıcıklanma hali yaşanırsa nedeni bu olacaktır. Tabi var olan , kişiye ait diğer sorunlar bu şikayetin derece ve süresini belirleyecektir (sigara içimi, kronik faranjit, allerji öyküsü vs. negatif yönde etkileyenler olacaktır).

Genelde bu hal , bir sorun yaşatmaz ve 1 – 2 gün içinde azalarak kaybolan bir durumdur.

** unutmayın; özellikle batın (karın) cerrahilerinden sonra daha sık oranda- %70 lere ulaşan – gözlemlediğimiz kusma ; anestezinin vücuddan atılma- uzaklaşma şekli DEĞİLDİR!.Halkımızın ” hasta narkozu da çıkarttı” ifadesi sıklık ile söylenen bir yanlış inançtır!

 

 – Acil şifalar / Geçmiş olsun –

 
 

LOKAL / BÖLGESEL ANESTEZİ UYGULAMALARI

 

 

LOKAL ANESTEZİ :

Lokal anestezik etkili bir takım ilaçların kullanılmasıyla sağlanan bir anestezi şeklidir.Bu ilaçlar sinir lifleri üzerinde iletimleri geri dönüşümlü olarak bloke ederler.Böylelikle bilinç etkilenmeden ağrı duyusu engellenir.Kullanılan ilaçlara ve uygulama şekilleriyle beraber dozlarına da bağlı olarak yan etkileri görülebilir.Allerjik öykü, uygulamalarında kısıtlama getirir.

Kullanım şekline göre LOKAL ANESTEZİ ;

• Çevresel (periferik) Sinir Blokları : Tek bir sinirin iletim bloğu, sinir kökü bloğu gibi

• Santral Sinir Blokları : Spinal veya epidural anestezi uygulamaları buna örnektir.Bu tür anesteziye, bölgesel – rejional anestezi de denir.

• Topikal = yüzeyel anestezi : Burun, boğaz, ağız,solunum borusu,yemek borusu, genital sistem mukozalarının ilaçlarla temasına bağlı sağlanan anestezi şeklidir.

• İnfiltrasyon anestezisi : Cilt içi, cilt altı,kas içi lokal anestezik uygulaması ile sağlanır. Lokal anesteziden en çok anlam ifade edenidir.

Biz anesteziyi daha çok ilgilendiren bölgesel = santral anesteziden kısaca bahis edeceğiz.

 

SPİNAL ANESTEZİ :

Alt bel omurgaların (lomber vertebra) içinde yer alan beyin zarı (dura) kesesi içine özel bir teknik ve iğneyle girilerek, lokal anestezik ilaçların verilmesiyle sağlanan geçici bir sinir iletim bloğudur.Burada yer alan spinal sinir kökleri etkilenir.Bu anestezi şekli, alt eksremite (bacaklar), pelvis-leğen kemiği, perianal bölge (genital bölge), göbek altı alt batın cerrahilerinde (sezeryan,fıtık vs.) sık olarak uygulanır.
Özellikle midesi dolu yani tok hastalar, riskli solunum yolları rahatsızlıkları, diabette tercih edilebilir.

Üst batın – göbek üstü –cerrahilerinde tercih sebebi olmamalıdır. Bu teknik genel anestezi ile birlikte de uygulanabilir.

Genel olarak çok kısa sürcek cerrahiler de (15 dk dan az) ve 3 saati aşacak girişimlerde pek yeğlenmemelidir.

Yöntemin hasta tarafından reddi, kanamaya eğilim, kan pıhtılaşmasının engellenmesinde ilaç kullanımı, lokal anestezik ilaca allerji öyküsünde, yüksek doz aspirin kullanımında, sıvı eksikliğinde, uygulama bölgesinde enfeksiyon varlığında, ateşli durumlarda (sepsis), bazı nörolojik hastalıkları, bazı kalp hastalıkları (geçirilmiş taze infarktüs, ağır koroner yetmezlik, bazı doğumsal kalp hastalıklarında), beyin dolaşım bozukluklarında, şiddetli ağır hipertansiyonda ve hipotansiyonda uygulanmamalıdır.

 

Bel ağrıları, bel fıtığı ve benzeri durumlarda hasta faktörüne göre kısmen uygulanabilir (danışın).

 

Uygulama :

Operasyonun yapılacağı alanda, oturur (sıklıkla), yan yatma ve yüzüstü hasta pozisyonlarından biri ile uygulanır.

 

Hasta ameliyat masasına kenara oturmuştur.Bacakları kıvrık olarak taburede tutulur.Kolları kavuşturur olarak uyluğa konur, çeneside göğüse dayanmıştır.Tipik olarak “kabarık kedi sırtı” pozisyonu sağlanır.Bu, özellikle uygulayan için en uygun olan hasta pozisyonudur.

Lateral (yan) pozisyon ise hasta için daha elverişlidir.

Her pozisyon vermede hastaya yardım edecek görevli olmalıdır.

Pozisyon verme sonrası, anestezi doktorunuz uygulama (iğnenin gireceği bel bölgesini) alanını steril bir solüsyonla temizler. Sonra bu bölgeye enfeksiyon açısından delikli bir kompresle kapatma uygulanır.

Acı duymamanız için o bölgenin cildi insülin iğnesi gibi küçük bir iğne ile uyuşturulur. Kalınlığı 0.5 mm den ince olabilen özel bir iğne ile, omurgalar arası delikten ilgili anatomik bölgeye (ki bu alan ciltten 4 – 6 cm. derinlikte yer alan bir boşluktur) ulaşılır. Teyid sonrası lokal anestezik ilaç enjekte edilir.

Hemen takibinde kalçanızdan ayaklarınıza yayılan ateşlenme,ısı artışını yaşayabilirsiniz. Birkaç dakika sonrası ameliyata uygun pozisyonunuzla cerrahiniz başlar.

Burada unutulmaması gereken şudur: Bu teknikte dokunma duyusu kalkmamaktadır. Siz bir şeylerin yapıldığını, çekiştirildiğinizi,dokunulduğunu yaşarsınız (duyarsınız ). Ancak ağrı duyusu bloke edilmiştir.

İlaç konsantrasyonuna bağlı olarakda geçici süre ayaklarınız hareketsizleşir.Bu etki geçici olup, yaklaşık 1-3 saatte açılabilen durumdur. Bu teknikte de mutlaka diğer lokal uygulamalarda olduğu gibi, 6 saatlik açlık öyküsü ile ve genel anestezi uygulama koşullarında tadbik edilmelidir.

 

Yaşanabilecek sorunlar :

Çok nadir iğnenin kırılması (acil cerrahi gerektirir), kan basıncının düşmesi, kalp ritim bozukluğu, bulantı ve kusma, geç olarak da ; İdrar retansiyonu, mesane fonksiyon bozukluğu, sırt ağrıları, nadiren nörolojik sorunlar (epidural abse,menenjit, bölgesel omur içi kanama) ve spinal baş ağrısıdır.

Genelde uygulamayı takiben, 24-48 saat sonrası oluşan yatınca azalan ayağa kalkınca artan bir baş ağrısıdır.İnce iğne kullanımı görülmesini azaltır. Kadın cins ve yaş faktörü sıklığa etki eden faktörledir. Ağrı genelde alın-şakak üstü bölgede lokalizedir. Kendiliğinden geçebileceği gibi , bol sıvı alımına ek, ağrı kesicilerle (kodeinli aspirin vs.) tedavi edilir. İstirahat gerekebilir. Gereğinde doktorunuza erişin!

Ciddi vakalarda hastadan alınan az miktardaki kanla (10 cc kadar) uygulama bölgesi üstünden benzer bir teknikle “epidural kan yaması” tekniğiyle kan o bölgeye enjekte edilir. Baş ağrısı nedeni iğnenin girdiği beyin zarı (dura) deliğinden, beyin omurilik suyunun (BOS) sızma şeklindeki kaybıdır. Delik küçük ve çabuk kapanırsa baş ağrısı gözlenen bir durum değildir. Sıvı almanın nedeni BOS ’un yapımını arttırma amacı güderken, epidural kan yamasıda deliğin pıhtı ile kapanmasına yardımcı olacaktır.

Baazen bu teknikte ilgili anatomik bölgeye bir katater yerleştirilek, sürekli spinal anestezi de uygulanabilir.

 

EPİDURAL ( PERİDURAL ) ANESTEZİ VE AĞRISIZ DOĞUM :

Bu teknikte, spinal anesteziye benzer. Fark olarak lokal anestezik ilaç beyin zarı (dura) üstü mesafesine ve daha yüksek hacimlerde verilerek sağlanan bir teknik olmasıdır. Etkisi spinal anestezi göre geç başlar.Ayrıca çizgili kasların (batın adelesi gibi) gevşemesi spinale göre yeterli değildir. Bu nedenle , yeterli kas gevşekliği gerektirecek bazı özel cerrahi girişimlerde handikap olabilir.

Genel anlamda anestezi kalitesi spinal anesteziden daha iyi değildir ve sık olmamakla beraber zaman zaman yetersiz anestezi (yama tarzı tutulum) ile sonuçlanabilir. Ancak bunlar uygulamadaki kısıtlamalara neden olmaz.

Bu teknik, cerrahinin yanında doğumda analjezi (ağrısız doğum) sağlamada, kronik ağrı tedavisinde kullanımda yerini almaktadır.

Burada kullanılan iğne biraz daha kalın (0.5 mm den büyük, yaklaşık 1 mm dolaylarında) olup, biraz farklılıklar gösterir.Spinal anestezi gibi hastanın oturarak, yan pozisyonlarıyla uygulanır.Burada hastanın kesinlikle hareket etmemesi ve doktoruna yardımcı olması, tekniğin başarısında etken olacaktır. Zira ignenin gireceği ve ilacın enjekte edileceği alan yaklaşık 3-5 mm lik bir boşluk içindedir.Daha ilerisinde beyin zarı (dura) vardır ve delinebilir.Teknik spinal anesteziye döner.

Bu delik spinal girişime göre daha büyük olacağından özellikle spinal baş ağrısı görülme ihtimali yükselecektir.

Epidural mesafe yağ dokusu ve bol damarlı bir alandır.Omurilikten çıkan sinirlerin kökleri vardır. Lokal anestezikler işte bu kökleri uyuşturur.

Uygulaması spinal anesteziye göre daha zordur, tecrübe gerektirir.Etki süresi ilaca bağlı olarak spinalden uzun sürebilir.

Çizgili kasların gevşemesi daha azdır.Tekniğine uygun yapılırsa işlem sonrası baş ağrısı gözlenmez.

En sık olarak alt bel omuru bölgesinden uygulanır.Boyun omurlarından uygulamada mümkündür.

Uygulanmaması gerekli durumlar spinal anesteziyle aynidir ( bknz yukarı ).

Kullanım alanları da cerrahi olarak aynidir. Ayrıca ağrı tedavisinde de kullanılır (tedavi amaçlı bloklar).

Sürekli epidural teknikle içinden geçirilen bir teflon kateterle, daha uzun süreli kullanımı mümkündür. Bu kateter mümkünse, enfeksiyon riski nedeniyel en fazla 48-72 saat tutulmalıdır (gereğinde ağrı takibi için içinden ilaç enfüzyonu geçirilir-Hasta Kontrollü Analjezi)

Resimde görülen manuel uygulamadır.
Teknik olarak kateterin yerleştirilmesi zor olabilir, çıkabilir, çok nadiren kopabilir, damar zedeleyebilir.

 

Görsel olarak şematize edelim :

 

Bu video‘ da epidural teknik gösterilmiştir (uzun süreli uygulamalarda, iğne içinden teflon katater geçirilir! bu katater cilt üstünde – en fazla 72 saat tutulabilir)..

 
 

– Sayfa Başına Dön –