Kısa Notlar. 4

 
 
 

PARENTERAL SIVI ( İNFÜSYON ) & TRANSFÜZYON UYGULAMALARI

 
 

Erişkinlerde ideal vücud ağırlığının % 60 ‘ ı sudur.

Operasyon ( perioperatif dönemde ) sırasında hastaya ne kadar ve hangi sıvıları vereceğiz ?

Sağlıklı olarak yaşantımızda insanoğlu, oral olarak bir takım sıvıları almak zorundadır.Bu yaşam için kaçınılmaz bir gerçektir. Bu nedenle “bazal sıvı ihtiyacı” olarak da adlandıracağımız, aç kalmış ve oral alımı yasaklanmış anestezi alacak erişkin hastalarımızda aşağıdaki formülü uygulayın.

 

Şimdi operasyona alınmış hastanın gereksinim duyacağı sıvı ihtiyacını hesap edelim :

 
 
 

a – Bazal sıvı gereksinimi ( açlık sıvısı ) :

* ilk 10 kg için >>> 4 mlt / kg / saat => 40 mlt / 10 kg / saat
* ikinci 10 kg için >>> 2 mlt / kg / saat => 20 mlt / 10 kg / saat
* sonraki her kg için >>> 1 mlt / kg / saat

Hesabı ile bazal sıvı gereksinimi vardır.

Örn : 70 kg. erişkin için ;

  • İlk 10 kg ‘ a >>>> 40 mlt / saat
  • Sonraki 10 kg ‘a >>>> 20   “ “
  • Kalan 50 kg ‘a >>>> 50       “ “
    hesaplamasıyla = 110 mlt / saat’lik bir bazal ihtiyacı belirleriz.

Yani bu kişi aç bırakıldığı ve oral almadığı her 1 saate karşılık 110 mlt. Sıvıya gereksinim duyacaktır.

Var sayalım bu kişi geceden itibaren 10 saat aç bırakıldı ise :
bazal gereksinim ihtiyacı ( 110 mlt. ) x aç kalınan saat ( 10 ) = 1100 mlt olacaktır.(Toplam aç kaldığı dönem için bazal sıvıya gereksinim duyacaktır).

Bu bazal sıvı volümünün ilk yarısını operasyonun başlangıcında, ilk saat içinde verirken, kalan yarısınıda sonraki saatlik dilime dağıtın.( Her zaman için operasyonun erken zaman diliminde iken, verilecek ve hesaplanmış bazal açlık sıvısının en az yarısı infüzyon olarak verilmiş olsun !. Operasyonda geçen sürede zaman olarak aç kabul edilecektir ! ..Sıvı açığınız olmasın ! )

Sonrası için de EK KAYIPLAR ilave edilecektir .Bunlar ise :

 

b – İntra operatif sıvı kaybı :

 Doku tarvma derecesine bağlı olarak,buharlaşma vs. ile kaybedilen sıvılardır.
·     Küçük boyutlu cerrahi ( fıtık gibi ) : 1 – 2 mlt / kg. / saat
·     Orta boyutlu cerrahi ( kese oper.) : 2 – 4                   “ “
·     Büyük boyutlu cerrahi ( rezeksiyon ) : 4 – 8             “ “

 

c – Kan kayıpları :

Genelde anemisi olmayan bir erişkin için 1 Ü.İ = 450 mlt. kan kaybı tolere edilen bir değerdir. Erişkinin total vücud ağırlığının ( 70 kg ) % 7 si kan volümüdür = yaklaşık 5 lt kanımız mevcuttur.

Total kanın % 10 ve altı olan kayıplar tolere edilir. Ancak akut olarak % 20 kaybı = 1 lt .kan kaybı, acil transfüzyon gerektirir.% 30 kan kaybı geri dönüşümsüz şok’a, % 40 kayıplar da, kardiak arreste neden olacaktır !

Bu bilgiler eşliğinde, 1 Ü.İ üstü kan kayıpları volüm olarak mutlaka karşılanmalıdır.

Doku oksijenizasyonu ve anemi amaçlı ise kanamaya karşılık ,

Eritrosit süspansiyonu yeğlenir. Yok volüm yanında pıhtılaşma faktörleri ve kan proteinleri ( albumin , trombosit vs. ) de verilmesi amaçlanıyorsa, tam kan verilmelidir.

İlke olarak :

Her mlt. kan kaybına >>>> 3 mlt kristalloid sıvı ( izotonik, ringer laktat gibi ) ve 1 mlt de kolloid ( HES, nişasta, dextran gibi plazma genişleticiler ) solusyon verilmelidir. ( yada 1 mlt eritrosit süspansiyonu )
1 Ü.İ eritrosit süspansiyonu ( 300 mlt ) erişkinde hematokriti % 3 , Hb i ise 1 gr / dl yükseltir.Kısaca hematokriti % 10 yükseltmek için 10 mlt / kg eritrosit süspansiyonu gerekecektir.

Ek not :

* 1 ünite trombosit süspan., trombositleri 5 -10 bin / mm 3 yükseltir.Genel doz 10 kg. ağırlığa, 1 ünitedir. ABO uyumluluğu gerekli değildir.

* Taze donmuş plazma : 1 ü.i ( 250 mlt ) diğer pıhtılaşma faktörlerini içerir ve 10 ml / kg uygulama ile insanda % 30 pıhtılaşma faktörleri arttırılmış olur.Fibrinojen de her mlt. Taze donmuş plazma ile 1 mgr. yükselir.ABO uyumluluğu zorunludur.

* Normal erişkin Htc : 40 – 50 % = 14- 18 gr . dır ( kadınlara daha az )

 

d – Ek diğer kayıplar :

Bunlar da mesane sondasındaki idrar ,varsa nasogastrik sondadaki mide içeriği volumleridir.Hasta direnlerinde yer alan kan miktarı da kanama olarak değerlendirilir !..

 

SONUÇ OLARAK :

Operasyon sırasında ve sonraki dönemde verilecek sıvı ve kan hacimleri :
a + b + c + d hesaplamasıyla belirlenir.

Genel amaçlı olarak, aksi gerekmedikçe verilecek toplam sıvının ( infüsyonun ) 1 / 3 ‘ i izotonik sodyum, 2 / 3’ ü de % 5 dekstroz ile karşılanır ( Bazal sıvı gereksinim ihtiyacının )

Dekstroz kullanım amacı hastaya açlığı için su ihtiyacı yanında enerji sağlamayı amaçlarken, dengeli elektrolit ( kristalloid sıvılar ) solüsyonlarıylada hastanın elektrolit ihtiyacını karşılar. Mümkünse 1 Ü.İ ( 450 ml. ) üstü kan kayıplarda kaybın yerine kan ( tam kan & eritrosit süspansiyonu ) kullanılmalıdır.

Günlük elektrolit gereksinimi ise ;
Akılda kalması için , Na – K – Cl için >>> yaklaşık her biri için , 2 mEq ./ kg / gün dür.

  • % 0.9 İzotonik ( 1 lt için ) = 154 mEq. Na ve Cl içerir.
  • % 5 dekstroz ( 1 lt için ) = 50 gr dekstroz, 170 kalori içerir.
  • Ringer Laktat ( 1 lt için ) = 130 mEq. Na , 110 mEq. Cl , 4 mEq. K , 3 mEq. Ca , 27 mEq. HCO3 içermektedir.

 
 

SİZLER İÇİN PRATİK BİLGİLER :



++ Bilinen belli bir zaman aralığında sıvı vermek :

** Bu hesaplama yalnızca sıvılar içindir ( kan ve yoğun mayilere uymaz ! ) **

1 cc = 20 damla hesabı ile..

 
 
 
 
 

Örnek : 3 lt bir sıvıyı,  10 saattte hastaya vermek istersek :

3000 = 100 damla / dakika bulunur
3×10

Yani 3 litre sıvı tıkanma, hasta pozisyonu gibi mekanik engeller olmazsa dakikada 100 damla ile, 10 saatte tamamlanır !

 
 

++ % ….. içerikli solüsyonlar hazırlamak hakkında :

Hep karşılaşırız.. % 20 mannitol , % 5 dekstroz , % 2 aritmal nedir bunlar ?

Açıklama : Bir solüsyonda % ifadeli bir rakamsal değer geçiyorsa, yanında yazan rakam o sıvı içindeki yer alan etken madde içeriğini ( cc ‘ dekini ) yansıtır.

Örn :

  • % 2 aritmal için, Ampulün içinde 1 cc . de = 20 mgr. jetokain vardır demektir ( var olan rakamı 10 la çarpın )… Ampul 5 cc. ise = toplamı 100 mg olur !
  • % 20 mannitol ( 500 cc ) :
    cc. de 200 mgr. mannitol vardır. Toplam hacim 500 cc olunca şişedeki mannitol de 100.000 mgr = 100 gr. mannitol vardır.
  • % 2.5 pentotal cc. de 25 mgr . tiopental vardır gibi….

Şimdi de hesabı biraz karıştıralım :

500 cc. % 5 dekstroz içinde % 0.1′ lik aritmal – binde 1’ lik – solüsyonu hazırlayalım.

Etken maddesi jetokain ( aritmal ) olan sıvıda konsantrasyonumuz % 0.1 istenmekte.Yani bu solusyonun cc. sinde 1 mgr. etken madde ( jetokain ) istenmekte..

İstenen toplam volum 500 cc. olacaksa ;
500 x 1 = 500 mgr. bize jetokain gerekecek .. Hazır ambalajda 1 ampul % 2 aritmal = 5 cc = 100 mg idi. Bize o zaman 5 ampul = 25 mlt. % 2 lik aritmal gerekecektir.

Bizden istenen % 0.1 konsantrasyonu için 500 cc.lik dekstrozdan 25 mlt. boşaltarak yerine, 25 mlt.lik aritmali = 5 ampul koyunca solusyonumuz hazırlanmış olacaktır. Kolay gelsin..

 
 
 

PRATİKTE SIK KULLANILAN İLAÇLAR

 

  • Atropin : Etki süresi >>> İV . 20 – 30 dakika , İM. 2 – 4 saat ; Etkinin başlangıç 1 -3 dk / iv ..Atropinin az da olsa sedatif etkisi vardır. Atropini ateşli hastalarda, hipertansiyonda premedikasyonda kullanma..
  • Neostigmin :  Etkinin başlaması 5 – 7 dakika..Etki süresi >>> İV . 60 – 90 dakika
    Neostigmin ; Bradikardi, aritmi, bronkospazm, sekresyonda artış, mesane tonusünde artma, pupilde kasılma yapar.

Genel olarak antidot amaçlı = reverse kullanım oranı 1 aropin + 2 (3) neostigmindir. Bradikardik hastada önce atropini ver, cevabı al ve sonra neostigmini uygulayın.Tek doz max. 1 mgr atropin uygulamasını günlük max.dozu ise 2 mgr.  ile sınırlıdır ( insektisit vs. zehirlenme hariç ).

Mutlaka hastada ekstübasyondan 3-5 dk öncesi vede solunum çabaları eşliğinde (iç çekme solunumu, trakeal çekilme, spontan soluma çabası, diafragma hareketi) revers uygulamasına geçin.Non depolarizan blokta antaganizmayı rutin uygulayın ( solunum olsa bile ).

Her zaman için İV verilen ilaçlar geri alınamayacağından öncelikle optimal olan en az dozu uygulayın, gereğinde ilave edersiniz ama fazlayı geri alamazsınız. !!.Atropin etkisi neostigminden önce başlar.. Neostigminin fazla dozuda solunumda bloğu arttırabilir..

Dikkat !!.Ekstübasyon sonrası özellikle bradikardik hastalarda neostigmin sonrası hastayı 1 saate kadar nabız atımları açısından izleyin (bradikardi gelişebilir..)

  • Narkotikler :
    * Dolantin ( meperedin ) = 1 / 10 morfin etkisi
    * Fentanyl = x 75 -125 morfin etkisi
    * Alfentanyl = x 10 -25 morfin etkisi
    * Sufentanyl = x 500 – 1000 morfin etkisi

Fentanyl amp – flk  :
1 cc = 50 mic.gr fentanyl içerir
Premedikasyon ……………. . >>> 25 – 100 mic.gr. ( 1 / 2 – 2 cc )
Sedasyon … >>> 0.5 – 2 mic.gr / kg ( 1 / 2 – 3 cc ) / 70 kg erişkin için
Genel anest. destek & anestezi için >>> 2 – 50 “ “ ( 3 –70 cc ) / 70 kg erişkin için
Post op. analjezi ……… >>> 0.5 -1.5 “ “ ( 1 / 2 – 2 cc ) / 70 kg  erişkin için

 Eş Değer Dozlar :

10 mg. morfin = 75 mg. Dolantin = 100 mic.gr ( 2 cc ) Fentanyl dir.

  • Naloksan ( Narcan – Saf narkotik antagonistidir. 2 dk etki başlar,30 dk. sürer.Sulandırılarak belli hacimlerde , 3 dk lık gözlemleyerek 0.04 mg lık ampul – gereğinde 1 ampul İV verilir.

Genel anesteziden çıkmakta olan bir hastada uzamış apnö (solutma çabalarına rağmen spontan solunum olmayışı) varsa önce genel anesteziklere ve kas gevşeticilere ait santral ve periferik blog düşünülmelidir. Yeterli gazları kapatma sürecinde ve kas gevşeticiyide son 20 -30 dk.dır kullanmadıysak, hasta hala solumuyorsa bekleyin.

Önce kas gevşetici ile olabilecek sorunu çözmeye çalışın ( listenonda kolinesteraz eksikliği ?, mix blog ? – hem depolarizan hem de non depolarizan kullanılmışsa ). Ardından narkotik doz olarak yüksek olabilecek seviyelerde kullanıldı ise bunu da antagonize edin (yukarıya bakın). Takibinde her şey yolunda ise kas gevşeticiyi antagonize edin yada ek doz neostigmin verin.

Dikkat ! fazlası bloğu derinleştirir. Solunumsal asidoz (karbondioksit az solutulma birikirse –hipoventilasyon) da non depolarizan blok güçlenir ve blog uzar ! Antagonistlerde etkice zayıflar. Hipotermi de bloğu uzatır. Hipopotasemi,hipokalsemi ve hiper magnesemi bloğu uzatır..Bu faktörleri de akıldan çıkartmayın !

Daha sonrası …. Bir bilene danışın !! Hasta da bir santral patoloji olmaması için dua edin…Neyse korkmayın ! .. kısmen şaka yapıyorum ….

  • Entübasyon tüpünden kullanılan ilaçlar :
    Jetokain ( aritmal ), adrenalin, atropin, naloksan 3-5 cc sf. İle sulandırılarak kullanılabilir..

 
 

ENTÜBASYON TÜPLERİ

 

  •  6 Yaş altında kafsız tüp kullanın
  • Balonu – kafı – ne az nede çok şişirin

 

Tüplerin rakamsal değerleri :

İç çap ( ID ), Dış çap, Ch ( Charriere, tüp çemberi – mm)

ID x 4 + 2 = Ch- tüp no. ( örn. ID = 7 ise >>> Tüp no . Ch .30 olur )

Ch. tüp no / 3 = Dış çap ( örn. 30 numaralı tüpün, dış çapı 10 dur. )

 

Çocuklarda Tüp Seçimi :

Yeni doğan : 2.5 – 3.5 ( ID )
Sonrası :  Yaş + 18 = Ch.tüp no  sınıflaması ile ..

** örn. 8 yaş >>> 8 + 18 = 26 ( Ch ) / = 6 ( ID )

 
Tüp Yerleştirme – tütün derinliği :

+ Entübasyon tüplerinin üzerinde uçtan itibaran cm. olarak mesafeleri yazılıdır!

2 yaş üstü  için formül >>> 12 + Yaş / 2 =  .. cm. olarak ağız köşesinden belirlenen uzunluktur..
( yada iç çap – ID x 3 formülünü uygulayın)

Erişkinde : 20 – 22 cm dişlerden ( ağız köşesinden itibaren) ideal derinliktir.

** Yerleştirme sonrası çift taraflı dinleyerek teyid etmek şarttır !

 
 
 

– Sayfa Başına Dön –

 

önceki sayfa | sonraki sayfa

 
 
 

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir