GENEL ANESTEZİ UYGULAMA İLKELERİ

 

( Teknisyenliğe ve mesleki yaşantılarına yeni başlayacak arkadaşlarımıza opere olacak bir hastanın anestezi hazırlıkları ve uygulaması hakkında bir şablon dahilinde bilgi vermek amaçla hazırladığım alıntı  makaledir )

 
 

Anestezi uygulaması sadece intraoperatif dönemi değil perioperatif sürecin tamamını kapsar. Anestezist, hastanın preoperatif dönemde operasyona hazırlanmasını ve ameliyata en iyi kondüsyonda alınmasını, ameliyatın hipnoz altında ve hasta ağrı duymadan yapılmasını ve bu süreçte vital fonksiyonlarının normal sınırlarda idamesini, postoperatif dönemde ise hastanın ağrısının kesilmesini ve gerekirse yoğun bakım tedavisini sağlamakla yükümlüdür.

 
Anestezi planı 3 dönemi içermektedir.
 

1. Preoperatif hazırlık
2.Operasyon dönemi
3.Postoperatif dönem

 

 1.Preoperatif hazırlık dönemi :

Anestezi polikliniği tarafından yapılır. Eğer hasta poliklinikte görülmezse ilgili anestezist tarafından yatağında muayene edilir.

a.Anamnez

Kardiyovasküler sistem (angina, hipertansiyon, dispne)
Solunum sistemi (KOAH, astım, sekresyon, dispne)
Allerji (anestezik ajanlar, iyot, flaster, lateks)
Geçirilmiş operasyonlar
Kötü alışkanlıklar (sigara, alkol kullanımı)
Kullandığı ilaçlar: Özenle sorgulanmalıdır. Hastanın kullandığı antianginal ve antihipertansif ajanlar operasyon sabahı verilmelidir. Preoperatif dönemde aspirin, 7-10 gün önce, warfarin 2-3 gün önce, MAO inhibitörleri ve lityum 2 hafta önce, kesilmelidir. Oral antidiabetikler, diüretikler ve digoksinin operasyon sabahı alınmaması yeterlidir.

b.Fizik muayene:

Öncelikle solunum ve kardiyovasküler sistem ağırlıklı bir muayene yapılır. Kontrolsüz hipertansiyon, angina pektoris, akut solunum yolu enfeksiyonu gibi durumlarda elektif operasyonlar ertelenir ve gerekli konsültasyonlar ile tedavi planlanır. Ayrıca dişler, dil, mikrognati & retrognati ( çene anomalisi ), ağız açıklığı, boyun hareketleri, boyun kalınlığı, boynun uzunluğu, üst kesici dişlerin uzunluğu, makroglossi ( büyük dil ), geçirilmiş operasyonlar ve nedbeler zor entübasyon açısından kontrol edilir. Tiromental mesafenin(çene ucu-larinks adem elması) < 6 cm veya < 3 parmak olması zor entübasyonu düşündürür.

c.Laboratuar tetkikler:

Çok geniş bir spektrumu kapsar. Genç, sağlıklı bir insanda hiç bir tetkik istenmeyebilir, yaş ilerleyip yandaş hastalıklar arttıkça tetkikler daha çok sayıda istenir ve invazif yöntemler içerir.

• Biyokimya (AKŞ,üre ,kreatinin, karaciğer fon.testleri,elektrolitler)( rutin uygulamada)
• Hemogram ( rutin uygulamada )
• EKG ( gereğinde & 40 yaş > ve öyküsü olanda rutin istem)
• Akciğer grafisi ( gereğinde & rutin istem )
• Solunum fonksiyon testleri ( gereğinde )
• Ekokardiyografi, eforlu EKG, sintigrafi, anjiografi ( gereğinde )

d.Premedikasyon:

Hastanın operasyon stresini en aza indirmek için verilen ajanları tanımlar. Bu amaçla operasyondan önceki gece oral anksiyolitik bir ajan (örn benzodiyazepin, diazem) operasyon sabahı ise im. sedatif-anksiyolitikler (örn-midazolam = dormicum) ve/veya analjezik (örn. morfin / dolantin) uygulanabilir. Ayrıca aspirasyon riskini azaltmak için erişkin bir hastada en az 8 saat katı gıda ve en az 4 saat sıvı gıda alımı kısıtlanır. Ancak kullanılan antianginal ve antihipertansif ajanlar operasyon sabahı yarım bardak berrak sıvı (su, meyva suyu) ile verilmelidir.

 

2.Operasyon dönemi :

a.Monitörizasyon

Standart: Her hastada uygulanması gereken yöntemlerdir.
EKG (3 veya 5 lead sistemler )
Puls oksimetri (oksijen satürasyonunu gösterir
Non-invazif arter basıncı
Soluk-sonu karbon dioksit basıncı ( end tidal CO2 –Kapnograf – tabii varsa.. )
Diğer-invazif teknikler: Hastanın genel durumu ve operasyonun invazifliğine  bağlı  olarak standart tekniklere eklenen yöntemlerdir.
İnvazif arter basıncı
Santral venöz basınç
Pulmoner arter basıncı
Ekokardiyografi

b.Anestezi uygulaması:

İşleme başlayabilmek için öncelikle ekipmanın hazır bulunması gereklidir. Bu malzemeler arasında aspiratör, entübasyon tüpleri (farklı çaplarda), maskeler, ağız yolları, laringoskop v, mandren = gayd , steteskop sayılabilir.
Genel Anestezi’nin olmazsa olmaz iki (hipnoz ve analjezi) ve sıklıkla bu ikisine eklenen kas gevşemesi olmak üzere üç ana bileşeni bulunmaktadır. Kas gevşemesi entübasyon yapılan her vakada gereklidir. Maske ile anestezi verilen yüzeyel cerrahide (örn küretja, sistoskopi) kas gevşemesine gerek olmaz.

Genel Anestezi: Vital fonksiyonlarda bir değişiklik olmadan

• Geçici bilinç kaybı

• Refleks aktivitede azalma ve

• Kas gevşemesi ile karakterizedir.

Bu durum genel anestezik etkili ilaçların;

• Kortikal merkezler

• Bazal ganglionlar

• Serebellum

• Medulla spinalis sırasıyla santral sinir sisteminde (SSS) oluşturduğu inici bir depresyonun sonucudur.

 

GENEL ANESTEZİNİN KOMPONENTLERİ ;

Genel anestezide, nörolojik fonksiyonlardaki geçici değişiklikler farklı komponentlerden oluşur. Bunlar:

• Bilinç kaybı

• Duyu kaybı

• Amnezi

• Analjezi

• Hareketsizlik

• Cerrahi uyaranlara karşı oluşan otonomik ve somotosensoryal reflekslerin baskılanmasıdır.

Anestezik ilaçlar farmakolojik olarak spesifik yapıda değildir ve etkileri SSS dışındaki organlarda da gözlenir. Kesin agonist ve antagonistlerinin bulunmaması temel etki mekanizmasının ortaya konmasını zorlaştırmaktadır.

Anestezik ilaçlar (özelikle inhalasyon anestezikleri) etkilerini esas olarak nöronal membranlar üzerinde gösterirler. Hücresel ve moleküler düzeyde meydana gelen bu değişiklikler SSS’de nöronal transmisyonu etkilemektedir.

 

GENEL ANESTEZİ EVRELERİ :

Guedel 1937’de eter anestezisi sırasında gözlenen değişikliklere göre bunu 4 evrede tanımlamıştır.

• Analjezi ve amnezi evresi

• Eksitasyon veya deliryum evresi

• Cerrahi anestezi evresi

1.plan-solunum değişiklikleri

2.plan-dolaşım değişiklikleri

3.plan-pupil değişiklikleri

4.plan-refleks değişiklikleri

• Bulber paralizi evresi Anestezi yeterli derinliğe ulaştığında zararlı uyaranların (cerrahi uyarı) yol açacağı refleks yanıtları ve klinik bulguları baskılar.

Uygulama sırasında anestezinin yüzeyel veya fazla derin olmasından kaçınılmalıdır. Yüzeyel anestezi somatik ve otonomik refleksleri yeterli kadar baskılamadığı için zararlı olabilmektedir (özellikle kardiyak hasta gibi rezervleri sınırlı hastalarda).

Fazla derin anestezi ise yaşamsal fonksiyonları deprese ederek koma ve ölüme neden olabilmektedir.

 

Günümüzde anestezi derinliği;

• Kirpik ve kornea refleksleri

• Pupil büyüklüğü ve ışığa reaksiyon

• Göz kürelerinin hareketleri ve göz yaşarması

• Kan basıncı

• Kalp hızı

• Solunum sayısı derinliği ve ritmi

• Cilt insizyonuna kardiyovasküler sistem (KVS) ve solunumsal yanıt

• Terleme

• Diyafragmatik solunum, çekilme gibi klinik belirtiler değerlendirilerek karar verilir.

Burada en önemli ölçü, cerrahi kesinin bu belirtilerde yol açtığı değişikliklerdir. Bahsedilen klinik değerlendirmenin yanı sıra günlük uygulamada henüz yaygınlaşmamış daha ileri izlem yöntemleri de vardır.

 

Anestezi uygulaması pratikte 3 ana dönemde özetlenebilir;

• İndüksiyon
• İdame
• Uyanma ve derlenme

 

İndüksiyon: Hastanın anesteziye giriş dönemini ifade eder. Özellikle kardiyak problemli, zor entübasyon riski bulunan olgularda en hassas dönemdir. Olası problemlere karşı anesteziye başlamadan önce maske ile %100 oksijen birkaç dakika verilerek depoların doldurulması sağlanır. Bunu takiben anestezi indüksiyonu erişkinde sıklıkla İV, damar yolu açılmasına izin vermeyen durumlarda (çocuk, koopere olmayan erişkin) inhalasyon yoluyla akciğerlerden uygulanır. Hipnoz; pentotal, propofol, etomidat, ketamin, midazolam gibi ajanlarla sağlanırken, analjezi için narkotikler (fentanil, alfentanil, remifentanil) kullanılır.

Kas gevşemesi gerekiyorsa kürarlar verilir ( norcuron,esmeron ,tracrıum vs.. ). Kullanılan ajanların etki başlama süresine göre 1-2 dak veya 3-4 dak. beklendikten sonra entübasyon uygulanır.
Çocuklarda ise halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran gibi inhalasyon ajanları maske ile uygulanır, hipnozun oluşmasını takiben damar yolu açılır ve işleme erişkindeki gibi devam edilir.

İdame: Anestezinin operasyon sonuna kadar olan dönemini kapsar. Sıklıkla hipnoz için inhalasyon yoluyla kullanılan volatil ajanlar (halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran) tercih edilir. Bu ajanlar anestezi cihazının vaporizatör kısmına likit halde verilir, bu likit ayarlanan konsantrasyona uygun olarak buharlaşır ve hastaya giden taze gaza karışır. Taze gaz denince flowmetrelerle uygulanan oksijen, hava ve/veya azot protoksit gibi gaz halde bulunan ajanlar anlaşılır. %100 oksijen absorbsiyon atelektezisi ve uzun süreli kullanımda oksijen toksisitesi riskleri olduğundan tercih edilmez. Genellikle analjezik etkisi bulunan azot protoksit bazen de hava ile karıştırılıp uygulanır. Anestezi akciğerlerde ventilasyon perfüzyon ilişkisini bozarak atelektazilere ve şant artışına yol açtığından oda havasından daha yüksek konsnatrasyonda oksijen uygulanması gerekir.

Genellikle oksijen %33-60 konsantrasyonda uygulanır. İdame döneminde analjezi için azot protoksite ek olarak intravenöz yoldan narkotikler (fentanil, alfentanil, remifentanil) verilir. Yine kas gevşemesinin idamesine gerek varsa (örn. Batın, toraks, beyin operasyonları) kürarlar etki süreleri geçince intravenöz yoldan ek dozlar uygulanır.

İdamede inhalasyon yolu kullanılmayıp total intravenöz anestezi ile de devam edilebilir. Bu teknikte inhalasyon ile sadece oksijen-azot protoksit karışımı, intravenöz yoldan ise hipnotik ajan (örn. Propofol) perfüzyon ile sürekli verilir. İnhalasyon tekniğine benzer şekilde analjezi için intravenöz yoldan narkotikler (fentanil, alfentanil, remifentanil) ve kürarlar uygulanır.
Anestezi indüksiyonunda hipnoz ve kas gevşemesi ile beraber hastanın solunumu kaybolur. Bu süreçte önce maske ve balon ile manuel ventilasyon uygulanır. Entübasyonu takiben endotrakeal tüpün trakeada ve karinanın üstünde yerleştiğine kanaat getirilince otomatik ventilasyona geçilir. Burada solunum parametreleri soluk hacmi (8-12 ml/kg), frekans (10-30/dak, yaş azaldıkça frekans arttırılır), I:E (1:2) gibi ayarlanır.

Uyanma ve derlenme dönemi:Cerrahinin sonuna gelindiğinde önce inhalasyon ajanı azaltılıp kapatılır. Bu ajanların en önemli ve tercih nedeni olan özelliği karaciğerde minimal metabolize olmaları ve akciğer yoluyla değişmeden atılmalarıdır. Yani, alveol konsantrasyonu sıfır olunca beyinden akciğere doğru bir geçiş söz konusu olacak ve ventilasyon ile ajanlar havayolundan atılıp dakikalar içinde şuur açılacaktır.

Oysa, intravenöz hipnotiklerin özellikle perfüzyon ile idame edilmesi durumunda organ ve dokularda dağılımı ve eliminasyonun uzaması ayrıca karaciğer ve böbrek gibi organ yetersizliklerinde metabolizmanın azalması gibi dezavantajları mevcuttur. Hastanın ekstübe edilebilmesi için şuurun açılması yanında kas kuvvetinin de geri dönmesi gereklidir. Bunun tayini için solunum kasları ve özellikle diafragmanın fonksiyonu izlenir. Hastanın solunumu başlayınca balonda hareketler hissedilir, bu hareketler zamanla güçlenir ve düzenli hal alır. Kürarın nöromusküler plaktan tamamen uzaklaşmasını garanti etmek için hastaya neostgmin gibi bir Ach esteraz inhibitörü ve bu ajanın muskarinik yan etkilerini (bradikardi, sekresyon artışı, bronkokonstrüksiyon) önlemek için antimuskarinik bir ilaç olan atropin uygulanır ( antidot) .

Hastanın kas gücünün yerine geldiğine emin olunca endotrakeal tüp ve ağız içi aspire edilir ve ekstübasyon yapılır. Uyanma döneminde %100 oksijen uygulanır ve hipoksi riskini azaltmak için bu uygulamaya ekstübasyon sonrası ilk beş dakika devam edilir.

Hasta daha sonra uyanma odasına alınarak monitörize edilir ve vital fonksiyonları izlenir. Analjezik ajanlar (morfin, dolatin gibi narkotik analjezikler, tramadol, nonsteroidler ) uygulanır. Zaman ve mekan oryantasyonunun yerine geldiği ve kas kuvvetinin yeterli olduğu zaman yatağına gönderilir.

 

3.Postoperatif dönem :

Bu dönemde özellikle kardiyak riski yüksek, solunmsal hastalıkları bulunan ve major operasyon geçiren hastaların yoğun bakım ünitesine alınarak vital parametrelerin izlemi yapılır.

 
 

 
 
 

– Sayfa Başına Dön –

 

önceki sayfa | sonraki sayfa