ASTIM VE BRONŞİTTE (KOAH) ANESTEZİ YAKLAŞIMI

 

Bu hastalarda artmış hiperaktivite ( bronşial ), alerjik durumlar, alt solunum yolu obstrüksiyonunun meydana gelmesine zemin hazırlar.Bronşial kas tonusu artar.Bronkokonstrüksiyon meydana gelir.Bronş sekresyonu koyulaşır, bronş mukozası ödemli hal alır.Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) hastaları, yüksek oranda postoperatif atelektazi, pnömoni ve ölüm riskine sahiptir.Genel olarak anestezik yaklaşım, hastanın klinik durumuna ve planlanan operasyonun tipine bağlıdır. Cerrahinin kısa süreli olması yararlı olacaktır.

Alt ekstremite, alt batın ve perianal bölge gibi minör cerrahilerde; Yaklaşım, spontan ventilasyonun korunması esasına dayanır. Bu tekniğin amacı havayolu irritasyonundan ve solunum depresyonundan kaçınmaktır ; dezavantajı hipoventilasyon tehlikesidir !..

Göğüs duvarı fonksiyonunda daha az değişikliğe neden olmasına rağmen, laparoskopik abdominal girişimlerden sonra da, solunum fonksiyonları bozulabilir. Avantajı kadar dezavantajları unutulmamalı..

Mümkünse ve entübasyon gereksinimi major değilse,  laringeal maske kullanılarak trakeal entübasyondan kaçınılmalıdır. Propofol, ketamin veya volatil anestezikler tercih edilen indüksiyon ajanlarıdır.

Rejional anestezi uygun ve avantaj sağlayabilir.İnhalasyonda halotan tolere edilen ajandır.Bronşları genişletmesi daha fazladır.Sevofluran gibi daha az irritan bir ajan seçilmesi avantajlı olabilir. Desfluran sekresyonları arttırır ve indüksiyonda iyi tolere edilmez..Volatil ajanların alternatifi ise propofol ile total intravenöz anestezidir (TİVA).

Eski sıklıkta kullanılmamakla birlikte ketamin verilebilir.Norcuron, esmeron uygun kas gevşeticilerdendir.Histamin açığa çıkaranlara dikkat ! tracrıum gibi..

Propofol pentothale göre daha iyi ajandır.Dolantin de az olmakla ( daha iyi tolere edilendir ) birlikte , diğer narkotiklere dikkat edin. Düşük dozlarda ve yakın takipteki hastaya uygulanmalıdırlar..

Neostigmin (antidot) sonrası sekretuar değişimleri yakından gözleyin.Öncesinde hastayı ekstübe etmeden, spontan solunumu sağlayarak en az gereksinimdeki reverse ile antagonizmayı sağlayın..

Gerek entübasyonda gerekse ekstübasyonda bronkospazm olasılığını unutmayın !

Entübasyondan önce lidokain veya opioidler gibi anestezi derinliğini artırıp, havayolu reflekslerini baskılayan ajanların kullanımı yararlıdır.

Bu hastalarda genel anestezide “Kontrollü Ventilasyonda ilkeler” :

• Solunum hızı – frekansı- az olmalı
• Yüksek TV (tidal volüm – inspirasyon volümü)
• Ekspiryum zamanı uzun olmalıdır
• Gazlar nemlendirilmelidir
• Pulmoner hipertansiyon ve amfizemlilerde N2O dan kaçının (kuru hava tercih)
• Uzun operasyonlar kan gazı ile takip edilmeli

*Spontan solunumda ciddi hiperkapni – CO2 – gelişebilir..

• Entübasyon tüpü, refleks yolla bronkospazmı tetikler!
• Orta derecede KOAH: derin anestezide ekstübasyon önerilir (ciddi KOAH da önerilmez)
• Post op dönem ; yarı oturur pozisyonda yakın takip ve iyi bir analjezi gereksinimi vardır..

 

Hazırlık :

Oprasyon öncesi solunum egzersizleri, solunum fizyoterapisi, gereğinde inhalasyon tedavisi ( steroid, bronkodiletasyon, oral sıvı alımını arttırın ! ) uygulanır.

Uygun premedikasyon uygulayın / ağır sedatif yüksek doz narkotik olmayacak

Hastanın pre op. ve per op. sıvı gereksinimini ( hidrasyonu ) iyi hesaplayın, sıvıda geri kalmayın.

Enfeksiyon şüphesinde antibiotik uygulayın.

 
 

DİABET’ TE  ANESTEZİ

 

 

Diabetes mellitus, çok eski çağlardan beri bilinen metabolik bir hastalıktır. Dünyada 171 milyon kişi diyabet hastasıdır ve bu sistemik hastalık hızla artmaktadır. Diyabet, insülin yetersizliği ve yetersiz insülin salgılanmasına bağlı insülin direnci sonucu olan hiperglisemiyle ortaya çıkar. Tip 1, tip 2, gestasyonel ve sekonder olarak 4 major tipi olan diyabet, akut ve uzun süreli sistemik komplikasyonlara neden olmaktadır.

Bölgesel yöntemler – Regıonal anestezi :

Rejıonal teknikler, operasyon sonrası oral beslenmeye erken başlama avantajı içerir.Ancak diabetik nöropati varlığı kontrendikasyonu teşkil eder. Rejyonel anestezinin tek başına ya da genel anesteziyle kombinasyonunun diabetik olgularda mortalite ve major komplikasyonlar açısından belirgin bir üstünlüğü yoktur..

Genel anestezi ;
Özellikle bu hastalarda obesitenin varlığı, koroner rahatsızlıklar, hipertansiyon, anjiopatik değişimler ile bu teknikte ek yük getirebilecek handikaptır.Yine, hipoglisemik ataklar genel anestezide tanınmayabilir.

İnsülin alan hastalar için ayaktan günü birlik uygulama olmamalıdır.Hastalar her şekilde operasyona sabahı ve ilk vaka olarak alınmalıdır.

Bu hastalar yeterli şekilde hazırlanmalı, uzun süren açlıklardan kaçınılmalı, preop.iv. glukoz ve insülin tedavisine başlanmış olmalıdır.Kan şekeri sıklıkla izlenmelidir.

Post op. kan şekeri takip protokolu hazırlanır. Post op. 1 . gün insülin gereksinimin 2 – 3 kat arttığı bilinmelidir.Arzu edilen en kısa sürede oral gıdaya başlanmalıdır.

Pre op. Vaka değerlendirme :

AKŞ.  < 120 mg./ dl , idrarda aseton – şeker yok =  “İYİ”
Bu değerlerin üstü + obezite varlığı + hiperlipemi = KÖTÜ KONTROLLÜ HASTA içindir.

Hazırlık :

Biguanid/Metformin(Glifor-Diaformin-Glikophage..) – oral anti diabetikler – ilaçlar 2-3 gün önce kesilir, sülfanilüri grubu ise (Klorpropamid-Diabenese / Glibenklamid-Diaben yada Gliben) operasyondan 1 gün öncesine kadar sürdürülür.Kan şekeri regüle değilse hasta yatırılıp, regülasyon sağlanır, gereğinde insüline geçilir.

Yeterli kontrol yok ise ;
Preop. İv . infüzyona başlanır ( sabah op. öncesi % 5 dekstrozla başlanır, temel gereksinim, 100 – 200 gr / gündür. Bu sıvı insülin ile tampone edilebilir ( 1000 cc %5 glikoza 8-16 ünite kristalize insülin eklenir ve yaklaşık 8 saatte gidecek şekilde ayarlanır = 42 damla / dk –1000 cc hacim içindir ).

Post op erken dönemde oral gıdaya geçilir.Erkenden post op. kan şekerine bakılır.

Ringer laktat solüsyonu kullanılmamalıdır..Karaciğerde laktat glukoza dönüşerek hiperglisemiye neden olabilir..Kan şekerini per op; 250 mg/dl altında tutmak amaçlanmalıdır. Gereğinde ; 0,1 ü./kg/sa insülin infüzyonu uygulanır (izotonik içinde).Per op ve post op. Saatlik kan şekeri takibi gerekecektir ve saatlik kan şekeri düşme hızı 75-100 mg/dl olmalıdır..

İnsülin kullananlarda operatif amaçlı uygulamalarda gereksinim artar.Stres, insüline direnci arttırmıştır.

 
 

HİPERTANSİYON VE KALP HASTALARINDA ANESTEZİ

 

Özellikle kontrolsüz bazı vakalarda intraoperatif yada post op. dönemlarde hipertansif krizle birlikte ;

koroner yetmezlik, sol kalp yetmezliği, akciğer ödemi, myokard enfarktüsü ve serebrovasküler komplikasyonlar risk olarak ortaya çıkabilir.. Dikkat !

Sebepler arasında;

• Esansiyel olanlar ( çoğunluktur )
• Renovasküler nedenler
• Hipertiroidi Hormonal ( feokromositoma,cushing ) sebepler
• Kafa içi basınç artışı
• Eklampsi –gebelik toksemisi
• Aort stenozu  ….. gelmektedir.

Önlemler :

Pre op.dönemde etkili ve uygun anti hipertansif tedavi gerekir.Bu tedavi kesilmemeli ve operasyon gününe kadar sürdürülmelidir.Post op.erkenden de tedaviye başlanır.

Bu hastalarda laringoskopi-entübasyona – ekstübasyona dikkat ! Korku ve ağrının neden olabildiği katekolamin ( adrenalin ) salımını minimal tutmak gerekir.

Hipoksi, hipoventilasyon, aşırı hiperventilasyon, hipopotasemiye dikkat !

Entübasyon, derin anestezi altında olmalıdır. Entübasyondan önce verilecek ( iv ) 1-2 cc. Fentanil, sempatik aktiviteyle tansiyon ve nabız artışına bir ölçü destek olabilir ( entübasyon nedeniyle ).

Ayni işi 1 mg / kg ‘ı geçmeyen lidokain ( aritmal % 2 ) iv.de sağlayabilir.

Adrenalinli lokal anestezik ajan kullanılmamalıdır.Halotan’a dikkat !,

Spinal veya epidural uygulamalarda, sempatik blokla gelişen vasodiletasyonla tansiyon düşebilir. Bu da zayıf kalpte iskemiye neden olabilecektir.

Genelde hipertansif hastalarda gizli bir hipovolemi = sıvı açığı vardır.

Koroner arter hastalığı olanlarda operasyon seyrinde görülebilecek infarktüs oranı % 15 daha fazladır.İnfarktüsten 3 ay sonrası yapılacak bir girişimde yeniden infarktüs gelişme oranı % 50′ lere varabilir.

Bu hastalarda iyi bir premedikasyon / sedasyon gerekir. Antikoagulan alanlarda gereğinde heparin verilir.

Sıvı konusunda geri kalınmamalı,erkenden yerine konarak, hipotansiyon önlenmelidir.

Genel anesteziyi iyi tolere etmek bu hastalarda mümkündür.Genelde genel anestezi kombinasyonlu nörolept anestezi uygun olanıdır.Ketamin asla…

Komplike olmamış, kalp yetmezliği gelişmemiş ve sol ventrikül fonksiyonları normal olanlarda rejional yöntemler denenebilir.

Hipertansiyonda vasodilatatörler ( nitrogliserin ) sık kullanılmaktadır.Özellikle opiat antagonistleri kullanılacak ise, mutlaka gözlemleyerek uygulanmalı, gözlem odasında takipsiz uygulanmamalıdır.

Hastaları hipotermiye sokmadan, soğuk hasta da ısıtılarak ekstübasyon yapılmalıdır (hipotermide erken ekstübasyon sakıncalıdır ! ). Üşüme ve titremeler oksijen tüketimini artırır.

 
 

KARACİĞER HASTALIKLARINDA ANESTEZİ

 

Bu hastalarda var olan tıbbi sorunlar :

Pıhtılaşma yetersizliği
Elektrolit denge bozuklukları
Düşük kolinesteraz düzeyi
İlaç metabolizmasında azalma
Hipoalbuminemi
Hepatik siroz
Artmış kalp debisi,kalp yetmezliği gelişimi ,düşük dolaşım zamanı
Batında asit ( sıvı ), artmış karın içi basıncı , sık gözlenen bulgulardandır.

Uyarı :

• Tüm bu sebeplerden dolayı ansetezik ajan dozlarını düşük değerlerde kullanın.
• Bu hastalarda lokal anestezik toksisiste riski artmıştır.
  
• Barbütirat ve narkotiklerin karaciğer yıkımı yavaştır.
  
• Non depolarizan ilaçlara karşı direnç artmıştır.Yüksek dozlarında kullanımı, yıkımını gecikir. Atracrıum = tracrıum tercih sebebidir.
• Plasma kolinesteraz azalmasına bağlı listenon yıkımının uzamasına dikkat!
  

Aşağıdaki durumlarda elektif ve veya bekletilebilir yarı acil vaka ertelenmelidir:

• Akut viral hepatit ( anestezi ve cerrahi mortalitesi artar )
• Kronik hepatitin akut atağında
• Akut alkolik karaciğerde

 

İstenen rutin zorunlu tetkikler ;

Serum bilirübinleri, Pıhtılaşma faktörleri, Serum proteinleri, Trombosit sayımı, SGOT,SGPT,GGT – karaciğer fonk.testleri (elektif vakalarda, transaminazların – yani bu testlerin normale dönmesi operasyon kararını belirleyecek önemli parametredir )

Önlemler :

• Varsa asit baz ve elektrolit denge bozukluklarını düzeltin
• Pıhtılaşma bozukluklarını tedavi edin ( taze donmuş plazma )
• Halotandan kaçının ,
• Hipertansiyona fırsat vermeyin
• Olası kan kaybını erkenden yerine koyun
• İnfüzyonda serum glukoz asıl mayii olmalıdır ( enerji – glikojen depolamasından ) ,hipoglisemi varsa tedavi edilir.
• Karaciğer kan akımında azalma ( kanama , kompres – bası ) var olan hasarı arttırır.
• Asit varsa diet ve diüretikle tedavi edilir.

Bu hastalarda hepatorenal sendrom denen karaciğer ve akut böbrek yetmezliği sık gelişir.

Özellikle sirozda hipotermiye duyarlılık artar.

İdrar çıkışı saatlik 50 mlt. üzerinde tutulur.

Karaciğer kist hidatik te sıvı başalımında periton boşluğuna kaçan sıvı,anaflaksiye neden olabilir..

Volatil anestezikler karaciğer kan akımını azaltır. Volatil anestetikler hepatik disfonksiyonda kullanılabilir.

Anestezi için uygun ajan seçilirken metabolizması yanında mutlaka hepatotoksik olup olmadığına ve karaciğer kan akımını etkileyip etkilemediğide göz önünde bulundurulmalıdır. Rejional anestezide de bu azalma % 20 den fazladır. Dikkat !

Karaciğer yetmezliğine bağlı ensefalopati ( şuur bulanıklığı ve komaya giden bir durumdur ) görülebilir.

Propofol ajan olarak sirozda iyi tolere edilir.

Her 1 lt asit sıvısı çekilmesi için en az 50 mlt %25’lik albümin verilmelidir,

Kanamalarda taze kan seçin.

Akut alkol alımı myokardı deprese edici etkiye sahiptir. Kronik alkolizm ise kardiyomyopati yapabilir ve bu da ciddi ventriküler aritmi ile birliktedir. Alkol ayrıca immün savunma sisteminide bozar.

Anestezi seçiminde şu konu çok önemlidir :  Anestezi sırasında hepatik arteriyel kan akımının korunması ve kullanılan ajanların potansiyel zararlı etkilerinden kaçınılması hepatik fonksiyon açısından oldukça önem taşır. Opioid ilavesi volatil ajan gereksinimini azaltır, ancak solunum depresyonunu unutmayın . Per op. yeterli mayiye rağmen, idrar çıkımı az ise mannitol veya düşük doz dopamin düşünülmelidir.

 
 

KRONİK BÖBREK HASTALARI VE ANESTEZİ

 

Hastalık aşamalarına bağlı klinik sıkıntılar farklıdır.Bu hastalarda ;

* İdrar değişimleri – Total anüriye kadar gidebilen idrar değişimleri,poliüri
* Azotemi – Böbrek yetmezliği derecesine göre , değişken değerler..( kan üre – creatinin yüksekliği )
* Metabolik asidoz
*Hiponatremi ( Na azalma ) , hiperkloremi ( Cl azalma ), hiperfosfatemi, hipokalsemi ( Ca azalma ), hiperpotasemi..
* Anemi
* Trombosit işlev bozukluğu , kanama zamanında uzama, kanama eğilimi
* Nöropati
* Bulantı ve kusma
* Enfeksiyonlara yatkınlık sık görülen durumlardır.

 Pre op.hazırlık :

Tam bir fizik muayene ile, başta elektrolitler olmak üzere tam biokimya, kanama zamanı ve tam kan çalışması en az gerekecek olanıdır. Üremik hastalar, ameliyat öncesi günde diyaliz edilir.Potasyum için tolere edilecek değer 5.5 mmol / l.yi geçmemelidir.

Premedikasyonda hafif bir sedasyon gerekebilir. Hastada şant damarı varsa ; Buradaki ven ve arter ponksiyone edilmemeli,bu kola tansiyon manşonu bağlanmamalıdır.Rejional anestezi seçiminde etken olan, kanama eğilimi ve trombosit seviyesidir.

Metabolik asidoz ilaç metabolizmasını bozar..

Kan kaybı düzenli olarak ve erkenden karşılanmalıdır.

Aşırı volüm yüklemesinden kaçınılmalıdır.

Her hasta indüksiyondan önce preoksijenizasyona tabi tutulmalıdır.Özellikle pentotal gibi ilaç dozlarında sakınılmalı ( aşırı doza dikkat ! )

Kan basıncı ve atım sayısının düşmelerinden kaçınılmalıdır.

Kas gevşeticilerden özellikle atracurıum ve de sonra norcuron ( vecronıum ) tercih edilir.Listenonun hiperpotasemi riski ile kullanımı sakıncalıdır.

Volatil Ajanlar:

Genel anesteziklerden en az zararlı olanlardır. Eliminasyonları böbreğe bağlı olmadığından ve genel olarak kan akımı üzerine minimal etkilerinden dolayı, renal problemli hastalar için ideal ajanlardır. Enfluran ve Sevofluran renal yetmezlikli hastaların uzun sürecek operasyonlarında florid birikimine sebep olabileceklerinden dolayı iyi seçenek değildir.

Potansiyel nefrotoksisitesi nedeniyle tek kullanılmaması gereken ajan Metoksiflorandır (zaten YOK).

N2O / Azot Pr. : Özellikle anemi ile birlikte olan renal yetmezlikli hastalarda kullanımı sınırlanmalıdır.

İnhalasyonlarla;  (sevorane : ancak kreatinin miktarının > 1.5 mg/dl olduğu hastalarda sevoflurane kullanımının güvenliği tam olarak kanıtlanmamıştır) yapılan indüksiyon, iv ajanlara göre post op.derlenme süresini kısa tuttuğu için bir avantaj sağlar.

Bu hastalarda post op. apnö ve solunum yetmezliğinin gelişebileceği unutulmamalıdır.

Opioidler, barbitüratlar ve benzodizepinler idrar atılımını genellikle azaltır. Dozları düşük tutun !

Opioidler vakalara göre sınırlı dozları ile kullanılabilir. Propofol iv anesteziklerden iyi bir seçim olur.

Bu hastalarda , primer mortalite sebepleri sepsis, disritmi ve kardiak disfonksiyondur.

 
 

OBEZİTE VE ANESTEZİ

 

Aşırı şişmanlık, alveoler hipoventilasyonla CO 2 – karbondioksit – retansiyonuna, hipoksiye, uyuklama eğilimine, sağ kalp yetmezliğine ve polisitemiye ( = eritrosit fazlalığı ) neden olur.

Bu handikaplarla peroperatif mortalite ve morbitite artmıştır ( sorun ve komplikasyon artışı ). Ayrıca şişmanlık fiziksel aktiviteyi de azaltan bir durumdur.

Vücud ağırlığının % 30 ‘undan fazla ağırlığı olan hastalarda kalp damar ve akciğer fonksiyonlarında sınırlama ve hasarlar görülür.Bu nedenle supin = sırt üstü – düz pozisyonlar tehlike arz edebilir.

Bu hastalarda hipertansiyon insidansı artmıştır.Myokardial yetmezlik, koroner hastalıklar, diabet eğilimleri vardır.Pulmoner emboli riskleri vardır.Karın içi basınçları arttığı için, kalbe dönüş kan hacmi etkilenmiştir.

Akciğer vital kapasitesi, inspiratuar rezerv hacmi azalır.Ventilasyon – perfüsyon eşitsizliği ile atelektazi oluşumunda artma, sağdan sola ( kalp ) şant gözlenir.

Sırt üstü yatma pozisyonlarında fonksiyonel rezidüel kapasitesinde azalmalar saptanır.İnspiratuar direnç artınca, trandelenburg pozisyonları akciğer fonksiyonlarını bozar.Bilinçli hastada bu hal dispnö ile birlikte solunum dakika sayı artışı sonucu,hastada oksijen tüketimi artışı ile sonuçlanacaktır.Post op. ağrı,üşüme,titreme oksijen tüketimini arttırır.

Bu hastalarda aspirasyon riski artmıştır.Baş aşağı pozisyonda anestezi indüksiyonu sıkıntı yaratabilir.Maske eşliğinde solutulma sıkıntılıdır.Zor entübasyon beklenen bir durumdur.

Bu hastalarda pre oksijenizasyon = indüksiyon öncesi % 100 oksijen inhalasyonu gereklidir.

İndüksiyon ajanları ( pentotal gibi ) yüksek doz gereksinimi gerektirebilirken, inhalasyon ajanlarında düşük konsantrasyonlar gerekecektir.Kas gevşetici dozları artırılmamalıdır.Artmış karın içi basıncı ve kalın karın ön duvarı sanki yetersiz kas gevşemesi izlenimini vermekte, gereksiz ilaç kullanımına neden olabilimektedir !

Oksijen % 50 den aşağı tutulmamalıdır.Nispeten artmış tidal solunum volümü, az arttırılmış frekans oranıyla = hiperventilasyon sınırında kontrollü solutma uygundur.Mümkünse solunum parametreleri monitörize edilmelidir ( spO 2 , kapnograf ).

Post op. solunum desteğinin gerekebileceği unutulmamalıdır.Post op. erken mobilizasyon emboli açısından önemlidir.

Epidural ( yapılabilirse ) anestezi + genel anestezi avantaj sağlayan bir yaklaşım olabilir.

Post op. dönemde bu grup hastaları daha sık ve daha yakın takip gerektiği unutulmamalıdır!

 
 

GERİATRİK (YAŞLILARDA) ANESTEZİ

 

Bu hastalarda ventilasyonla ile ilgili bazı sorunların olduğu bilinmelidir.

Dişlerin durumu, maske ventilasyon güçlükleri, baş- boyun pozisyon verme güçlükleri, bazı koruyucu reflekslerin zayıflaması negatif etkenlardir.Kardio vasküler ve solunumsal sıkıntılar sıklıkla karşımıza çıkar.Karaciğer kan akım azalması, hepatik fonksiyonları etkiler.

Böbrek kan akımı azalmış, fonksiyonel yetersizliğe neden olabilecek renal değişimler beklenmelidir.

Trombüs oluşma riski artmıştır.Kronik venöz yetmezlik gelişmiştir.

 İlaç metabolizması ve atılımı azalarak toksik kan seviyeleri kolay gelişir.

Beyin kan akımı ve oksijen kullanım kapasitesi azalmıştır.Otonom sinir sisteminin yanıtları zayıflamıştır.

Premdeikasyonda, çok şiddetli ağrı olmadığı sürece opiyatlardan kaçının.Solunum depresyonu dikkat !

Sedatifleri düşük doz uygulayın.Adrenalinli lokal anestezik kullanımı sıkıntı oluşturabilir dikkat !.

İnhalasyon anesteziklerinin emilimi ve atılımı gecikmiştir. Non depolarizan gevşeticilerin etkisi uzamıştır.

İV ajan dozları azaltılmalı, yavaş enjeksiyonla verilmelidir.Hipovolemi ve hipoalbuminemiye karşı hazırlıklı olunmalıdır.

Eğer hastada kan veya sıvı açığı varsa bunlar anestezi öncesi yerine konmalıdır.Sedasyon yapan ilaçlarla ağrı kesici dozları ilke olarak azaltılmış dozlarda olmalıdır.

Yaşlılarda anestezi riski (artmış olduğu bilinerek) ve yöntemin adı önceden konarak, uygun monitörizasyon eşliğinde operasyon planı en uygun olacak yaklaşım mantığında olmalıdır.

Özellikle post op. dönemde serebral disfonksiyon yönünden değerlendirme ve yakın takibi akıldan çıkarılmamalıdır….

 
 

ŞOK VE ANESTEZİ

 

Hemostazisin hayatı tehdit edecek düzeylerde bozulması ve durum itibariyle vital organlarda yetersiz doku perfüzyonu ile sonuçlanan klinik bir tablodur.

 

Nedenler :

1- Hipovolemi :

Dolaşımda kan volumünün akut olarak azalması ile gelişir.Kan kaybı,mide barsak kanamaları,dış gebelik gibi internal yada eksternal kanamalardır.Ayrıca sıvı elektrolit kayıpları (çok ağır daire) da hipovolemiye neden olabilmektedir.

2- Kardiojenik şok :

Kalbin pompa fonksiyonunda yetmezlik ile gelişen tablodur.Değişik kalp hastalıkları, ciddi aritmiler, kalp krizi, kapak yetmezliklerinde gelişebilen bir tablodur.

3- Periferik vasomotor regülasyon bozulmaları :

Nörojenik şok , septik şok , anaflaktik şok.

 

Bulgular :

• Genel durum aniden bozulur.
• Taşikardi,kan basınç düşmesi,soğuk – siyanotik cilt,nabız basıncında ( dolgunluk ) azalma vardır.
• Oligüri
• Huzursuzluk , bilinç bulanıklığı vardır.
• Susuzluk hissi,dil kuruluğu gözlenir.
• Venöz dolaşımda azalma,santral ven basıncında düşme olur.
• Dispnö , taşipnö( solunum sayısında artma ) görülür.
• Metabolik asidoz , laktik asidoz gelişir.

Şok için önemli birkaç not :

• Kardiojenik şokta baş ve göğüs hafif yukarı pozisyonda tutun..
• Hipovolemik şokta ise bacakların kaldırılması , ancak baş aşağı pozisyonun aşırı olmamasına dikkat edin!
• Kardiojenik şokta volum yükleme !
• Primer olarak kristalloid / kolloid kullan
• Kan kaybı, % 20 altı ise yalnızca kristalloid kullanılabilir.Bunun üzerinde ise + kolloid kullan..
• Mekanik ventilasyonla venöz dönüş azalacağı için dikkat !Dolaşım stabil olunca 3-5 cm su.PEEP avantajlı olabilir.

 

Anestezi uygulaması :

• Bu hastaların anestezi riskleri oldukça yüksektir
• Preop.dönemde stabilizasyon avantaj sağlar
• Tüm hastalar dolu mide kabulü görecektir!
• Anestezik ajan dozları azaltılır.
• Hızla etki eden,uzun etkili ajan tercih edilir.
• İnhalasyonlar hızla alınır,düşük konsantrasyonları uygulayın.
• Kan volumu azaldığı için iv . ajanların,kan seviyeleri göreceli olarak artar ! Etomidate – ketamin (genellikle düşük dozda ketaminin aralıklarla verilmesi önerilmektedir) tercih edilebilir.
• İnhalasyonlar myokardı deprese eder,vasodiletasyon yapar dikkat !
• Anestezi yaklaşımında temel ilke “düşük doz” ilaç uygulamasıdır.
• Amnezi oluşturacak dozda indüksiyon ilacını takiben kas gevşetici verilerek entübasyon yapılır.
• Pnömotoraks düşünülen hastalarda azotprotoksit kullanılmamalıdır

Hemodinamik parametreleri bozabileceğinden (sempatik blokaj) bu hastalarda, bölgesel anestezi yöntemleri önerilmez

Travmadaki tüm hastalar ısıtılmalıdır..

 
 
 
 

– Sayfa Başına Dön –