İNTRAVENÖZ ANESTEZİK AJANLAR

 
 

Cerrahi anestezi uygulamalarında beklenen ; Bilinç kaybı (gereğinde hafıza kaybı – amnezi), ağrısızlık (analjezi) ve gereğinde kas gevşekliğidir. Yıllardır genel anestezi uygulamalarında intravenöz ajanlar bu amaçla kullanılmaktadır.

Kullandığımız, çoğumuz tarafından rutine oturtulmuş bu ilaçlardan ideal beklentiler ; Sakin, güvenilir ve hızlı bir indüksiyonu sağlamalı, gerek dolaşım gerekse solunum sisteminde küçük, düzelebilecek etkiye sahip olmalıdırlar.Uyanma sonrası bilinçte sakin olarak ve hızla geri dönmelidir.Hazırlanmaları kolay olmalı, uygulama alanında reaksiyon – allerji – duyarlılık yapmamalıdır.

 

Bu ajanları genel olarak 5 gruba ayırırız ;

• Barbitüratlar (tiyo ve metil türevleri)
• Opioidler (narkotik analjezikler)
• Nöroleptik, Sedatif ve Hipnotikler (butirofenon ve benzodiazepinler)
• Fensiklidin (Ketamin)
• Diğerleri (Etomidat, Propofol)

İV anesteziklerin alışılagelmiş kullanım şekli hızlı bir indüksiyon sağlamaktır.İV anestezikler; kısa girişimlerde tek başına, inhalasyon anestezikleri ile dengeli anestezi olarak veya opioidlerle birlikte total iv anestezi (TİVA) şeklinde kullanılabilirler. Bilinçli sedasyon amacıyla da uygulanabilirler.Narkotik analjezikler dışında bu ajanların antagonistinin olmayışı ve uzun süreli kullanımlarda birikici etki göstermeleri nedeniyle dozaj ve uygulama konusunda dikkatli olunmalıdır.

İV anesteziklerin başlıca etkisi, doza bağlı olarak santral sinir sistemi (SSS) depresyonu ile oluşan sedasyon ve hipnozdur. Etkileri hızlı başlar. Çünkü çoğunun yağda erirliği fazla ve serebral perfüzyon oranı yüksektir. İV indüksiyon yapılırken ilaç yavaş olarak ve uyku sağlayacak en az dozda verilerek yan etkileri en aza indirilmelidir.

 

Sıklıkla kullandıklarımız :

 

1 – Pentotal = Na tiopental

500 – 1000 mg / Flakon formunda (sulandırın) :

3-5 mg / kg iv. dozları ile kısa süreli ( < 20dk. ) bilinç kaybı ile anesteziye geçiş dönemini sağlar.Kanda büyük oranlarda proteinlere bağlanır.Karaciğer ve böbrek hastalıklarında bağlanma daha azdır.Bu sebeple bu hasta gruplarında doz aşımı sık olur..Etki süresi kısa dahi olsa atılımı daha uzun sürer.Yarılanma ömrü 8-10 saat kadardır.Yaşlılarda doz azaltımına gidin !SF ile hazırlanmasını tercih edin (dayanıklı ).

İV uygulamayı takiben 40 sn altında etkisi başlar.İndüksiyonda : 3 – 7 mg / kg uygulanır (kirpik refleksi takibi ile ).Erişkinde 500 mg dozu aşmamanız önerilir.

Beyni korumak amaçlı : 4 – 8 mg / kg / saat enfüzyonu uygun olacaktır.Bu doz max. günde 100 mg. / kg. dır.

Düşük dozları ağrıyı provake eder ( hiperaljezi ).Pentotalin ağrı kesici özelliği yoktur.

Solunumu ve dolaşımı veriliş hız ve dozuna göre deprese eder.Histamin salımı ile alerji yapabilir.Yüzeyel anestezi altında doğrudan olmasa da kendisi iritasyon yolu ile laringo – bronkospazma neden olabilir. Çünkü yüzeyel anestezide pentotalle laringeal refleksler etkilenmez / baskılanamaz.Yüksek dozları karaciğeri etkiler.Fetusa geçmesine rağmen klinik uygulamada fetal depresyon yapmaz.Kas gevşeticilerle etkileşim ancak hazırlama sırasında olur ,bunun dışında etkileşim yoktur.

Anestezi amaçlı, uzun süreli infüsyonları birikici olmalarından dolayı uygun değildir.Uygulama sonrası derlenme uzun zaman alır ,ilk 24 saat dikkat ! – araç kullanımı açısından uygun değildir.
% 2,5 -5 konsantrasyonlarda kullanılır. Bu konsantrasyonun üstü damarı irrite eder.Arter içi yanlış uygulamaya dikkat !.Akut intermittan porfiride kullanılmaz.

Yeni doğanlar, yaşlı labil hastalar, dekompanse kalp yetmezlikleri, hipovolemi, karaciğer böbrek hastalarında kullanıma dikkat !

 

2 – Midazolam ( dormicum )

5 mgr / 5 cc , 15 mgr. / 5 cc ampul formunda :

Kısa etkili benzodiazepamdır.Hızla etkilidir , ortalama ( iv ) 3 dk sonra etkisi görülmeye başlar.15 -20 dk.da istenilen etkiye ulaşılır.Yaklaşık 45 – 90 dk. etki sürelidir.

İV : 0,05 – 0,2 mg / kg , İM: 0,1 – 0,5 mg / kg ( premedikasyon ) dozlarıyla kullanılır.Araç kullanımı ( uygulama sonrası ) kısıtlaması bunda da vardır. Anestezi dışında sedasyon oluşturmada,anksiyolitik amaçla kullanımı vardır.Analjezik özelliği yoktur.

Antikonvülzan etkisi yanında amnezi ( hafıza kaybı ) yapar.Yüksek dozları solunumu deprese eder.Premedikasyonda,balans – dengeli anestezide,rejional anestezide sedasyon amaçlı uygulanması daha sıktır.Antidot : Flumazenil ( anexat ) / 0,1 – 1 mgr. İv

 

3 – Propofol

10 mgr / cc – 20 mlt ampul formunda :

Pentotalden daha yavaş bilinç kaybı yapar.Ancak geri dönüş daha hızlıdır.Daha konforlu uyanma olur.2 mg / kg tek doz ve yalın uygulama sonrası ile 4 -5 dk da bilinç geri dönebilir.

İndüksiyon dozu : 2 – 2,5 mg / kg dır. ( Yaşlıda % 20 dozu azalt , çocukta ise arttır ).0,1 mg /kg/ dk sürekli infüzyon dozudur ( TİVA – total iv.anestezi ).Kolay kontamine olur,açık preparat kullanımına dikkat !Oda koşullarında koruyun,donmasın !.Ancak % 5 dekstrozla karıştırın !.

Kafa içi basıncını düşürür, beynin metabolizmasını yavaşlatır.Çizgili kaslarda istemsiz çekilmelere neden olabilir.Sistemler üzerindeki depresyon etkisi doz ve veriliş hızına bağlıdır.Bradikardik hastada ve hipotansiyonda dikkat !.Kendisinin kas gevşetici özelliği yoktur, ama non depolarizan blok uzar.Ağrı kesici değildir.İv enjeksiyonu ağrılıdır ( öncesi küçük doz narkotik – fentanyl , lidokain uygulanabilir )

 

4 – Fentanil (Narkotik analjezikler)

50 mic.gr / cc – 2 ml ( 10 ml ) ampul yada flakon formunda :

Narkotik analjezik olarak, İV uygulamada 30 sn. etki başlar 3 dk .da maksimum olur.Analjezik etkisi 20 – 30 dk. dır.İnhalasyonlarla etki süresi uzar.Fetüse geçer ! Doza bağlı solunumu deprese eder.Kısa operasyonlarda yüksek dozda,bağımlılarda,astımda kullanmayın!Başlangıç dozu 5 – 10 mic.gr / kg idamesi = devamı ise 1 – 3 mic.gr / kg dır.

Bulantı yapabilir ,çizgili kaslarda sertlik nedeni olabilir.Anti dotu naloksandır / Narcan ( solunum depresyonunda )..
Bu saf antagonisttir,etkisi 1 – 2 dk da başlar.1ml = 0,4 mg ampul formu vardır.Başlangıçta 1 – 5 mic.gr / kg iv. uygulanır.. Gözleme göre doz yenilenir.Erişkinde 70 kg . için 1 amp. = 0,4 mg tek doz uygundur. Ancak bunu fasılalarla zaman dilimlerine yaymak daha uygun olacaktır ( 3 – 4 eşit dozda ).

Epilepsi ve Parkinson hastalığı, porfiria, akut alkol, narkotik ve analjezik zehirlenmesi olanlarda, çok küçük çocuklarda (bebek) ve sezaryanda – indüksiyon aşamasında- kullanılmamalıdır.

Nalorfan / Nalline hem agonist hem antagonist etkilidir.1 mlt = 5 mg ampul formundadır.Erişkin dozu 3 – 5 mg.iv dır.Kendiside solunumu deprese eder !

Narkotik olarak fentanilin etki süresi solunum depresyonu yönünden ele alındığında, naloksanın etki süresini aşarak yeniden solunum depresyonu yapabilir dikkat !!..Bu grupta daha kısa etkili alfentanil de vardır..

Nöroleptik-Opioid Kombinasyonu : kuvvetli bir opioid analjezik ve bir nöroleptik ilacın kombinasyonu ile elde edilen; Nörolept analjezi, çevreye ilgisizlik, motor aktivitenin azalması ve otonom refleksler baskılanması ile karakterize bir durumdur. (Nörolept analjeziye; azot protoksit eklendiğinde nörolept anestezi olur).Nöroleptik amaçla butirofenon türevi olan “haloperidol” ve dehidrobenzperidol (DHB,droperidol) kullanılır. Haloperidol sıkça ekstrapiramidal ve psişik belirtilere yol açtığından fazla tercih edilmez..

 

5- Fensiklidin (Ketamin) :

Ketamin disosiyatif anestezi yapan bir intravenöz anestezik ajandır. Talamokortikal sistemin depresyonu, limbik sistemin aktivasyonu sonucu beynin bu iki bölgesi disosiye olmakta katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve analjezi ile karakterize bu tabloya da disosiyatif anestezi denmektedir. Hasta farmakolojik olarak çevreden izoledir, ağrı duymaz ve psikolojik olarak adeta uçuyormus gibi hissettiğini ifade eder..Günümüzde eski kullanımı yok gibi..

 

6- Etomidat 

Hızlı etkili, analjezik etkisi olmayan, tiyopentalden daha etkin bir intravenöz anestezik ajandır.Kalp hızı, kan basıncı ve periferik dirençteki hafif düsme, diğer ajanlardan daha az olup aritmi yapıcı etkisi de azdır.Hafif solunum depresyonu ve geçici apneye neden olabilir.Serebral kan akımı ve intrakraniyal basıncı düşürür.

 

*** Sık kullandığımız ajanların dışında diğer iv. anesteziklere girmeyeceğim …

 
 

NÖROMÜSKÜLER BLOK – KAS GEVŞETİCİLER

 

Konu ile ilgili fazla detaya girmeyerek, pratiğe yönelik teorisi ile kullandığımız bu ilaçlara ait etki mekanizmasını açıklayarak konuya girelim.

Nöromüsküler kavşakta, kas liflerinin kasılmasını sağlayan sinir uyarılarını engelleyerek etkilerini gösterirler. İşte, bu sinir uyarılarının engellenmesine nöromüsküler blog adı verilir. Nöromüsküler bloğun gerçekleşmesiyle ileti çizgili kasa geçemez ve o kas kasılamaz. Bu grup ilaçların analjezik etkileri yoktur ve gelişen reversibl-geridönüşümlü- çizgili kas felci esnasında bilinci açıktır.Bu grup ilaçlar SSS’ne giremezler ve hepsi de İ.V. yolla kullanılırlar.

Bu ilaçlar / maddeler ;  Asetilkolin sentezini – depolanmasını yada salınımını engelleyerek sinir kas iletimini bloke ederler.Ki bunlar pratikte kullanımı olmayan, genelde toksik- zehirleyici maddelerdir.

Asıl kullanım alanımızda olanlar ise, motor son plakta serbestleşmiş asetilkolin etkisini önleyenlerdir.

 

Buradaki etki mekanizmasına göre de ;

Non depolarizanlar asetil kolinle yarışmaya girerler, bu bloğa kompetetif blok da denir.Son veriler bu grup ajanların kanal blokerleri gibi etki ettiği yöndedir ( Na iyon kanalı tıkamaları örneği ).Bu nedenle aşırı dozda non depolarizan kullanımı sonrası hem reseptörler hem de iyon kanalları bloke olacağından, antidot kullanımında yer alan neostigmin bu tür bloğu antagonize edemeyebilir !..Ve blog yeterli olarak kaldırılamaz.Teorik olarak motor son plaktaki var olan reseptörlerin 3 / 4 ünün bu ajanlarca tutulması ( blok edilmesi ) klinikte yeterli olacaktır.Bunun üstü ise, ajan birikimine ve uygun olmayan ilaç – cevap sonuçlarına neden olabilir.

Eğer bir blok depolarizan olarak başlayıp non depolarizan tipe dönmekte ise , oluşan bu yeni bloğa dual = desensitizasyon bloğu denir.Depolarizan ilacın sık ve aşırı dozları, blokta tip değişimine neden olur.

Bu durum gelişirse yapılacak en iyi iş kontrollü yapay solunumla bloğun kalkmasını beklemek olacaktır.Yada sinir stimülatörü ile bloğun tipi net olarak belirlenip,antikolinesteraz uygulama yapılabilir.

Bir başka blog tipide miks bloktur. Her iki blok ajanının kullanımı ile gözlenir.Bu nedenle önce var olan bloktan kurtulmalı ,sonra da gereğinde diğer kas gevşeticinin kullanımı uygulamada en sağlıklı yol alacaktır.

Antikolinesterazlar da (neostigmin, fizostigmin..) kendileri doğrudan depolarizan bloğa yada asetil kolin birikimi ile farklı bir ileti durmasına neden olur.Dikkat !

 

NON DEPOLARİZAN Ajanlar, Seçimleri, kullanım alanları, dozları, uyarıları ;

Kas gevşetici ilaçları kullanırken hastanın organ fonksiyonları eleminasyonlarında önem arzeder.Pankuronyum % 80 ler dolayında, vekuronyum % 20 lerde , atrakuryum % 5  oranında böbrek yolu ile atılırlar.

• Panküronyum (Pavulon), uzun etkili bir kas gevşeticidir ve uzun süreli operasyonlarda tercih edilir. Orta derecede vagolitik etkisi ve sempatik sinir sistemini uyarması nedeniyle kalp hızı, kan basıncı ve kardiyak debiyi artırır.
• Veküronyum (Norcuron), panküronyum analoğudur. Panküronyumdan daha az vagolitik etkiye ve daha kısa etki süresine sahiptir. Orta etkili olan bu ilaç kardiyovasküler yan etkilere neden olmaz. Karaciğer mikrozomları tarafından deasetilasyonla metabolize olur.
• Roküronyum, orta etkili olup, veküronyumdan hızlı etki başlangıcı olan bir kas gevşeticidir. Veküronyumdan 7-8 kat daha az potenttir. 60-90 sn’de süksinilkoline alternatif hızlı entübasyon koşulları sağlayabilir.
• Atrakuryum, veküronyum gibi orta etkili bir kas gevşeticidir. Dolaşımda çok fazla metabolize edilir.
• Mivakuryum, plazmada tamamen pseudokolinesterazla hidrolize olduğundan etki süresi kısadır. Ana ilacın <%5’i idrarla atılır. Kısa ve orta süreli cerrahi girişimlerde sürekli infüzyonla sağlanan blok antikolinesterazlar ya da pseudokolinesterazla antagonize edilebilir. Histamin serbestleşmesine neden olabilir.
• Doksakuryum, çok güçlü bir benzilizokinolinyum ester yapısında olmasına rağmen pseudokolinesterazla hidrolize uğramaz. Hiç yan etkisi yoktur ve kardiyovasküler yanıtlara neden olmaz.

Kas gevşeticilere karaciğer hastalıklarında gereksinim artar.Genelde bu ilaçların etki süreleri uzamaktadır.Karaciğer hastalıklarında atrakuryum tercihi doğru olandır.

Anestezide kullandığımız inhalasyon ajanları kas gevşetici etki ve sürelerini arttırır.Ayrıca inhalasyonlar merkezi yoldan da kas gevşemesine neden olurlar.
Pankuronyum ve vekuronyum büyük oranda karaciğerden atılırlar.Atrakuryum farklı bir mekanizma ile elemine olur ( Hoffmann ).
Hipotermi metabolizmayı yavaşlattığı için kas gevşetici ihtiyacını azaltır.
Yeni doğanlar non depolarizan ajanlara duyarlıdır.

Alerji öyküsünde vekuronyum tercih edilir, atrakuryum histamini salabilen ajandır.Allerjide dikkat !

Pankuronyum taşikardi ve tansiyon artışına neden olur.

Respiratuar asidoz (solunumun tutulması – hipoventilasyon – karbondioksit birikimi ) non depolarizan bloğu uzatır.Dehidratasyon ve sıvı kayıplarında da non depolarizan blok uzar.

İyon değişimleri ( Ca , K , Mg ) bloğa etkisi olan faktörlerdir.Hiperpotasemi ( K )’ de listenona dikkat !.kardiak arrest / aritmi ! .. Magnezyum non depolarizan bloğu uzatır.

Bazı antibiotikler ( ..misinle biten ) non depolarizan bloğu etki olarak uzatır.Uzamış non depolarizan blokta Ca – kalsium denenebilir.Mivakurium böbrek yetmezliğinde tercih edilebilir.

 
 

Antagonizma / Reverse :

Neostigmin 50 mic.gr / kg olarak ( toplam 5 mgr.ı aşmayacak ) uygulanır.Muskarinik etkileri atropinle önlenir. 1 mgr. Atropine 2.5 mgr. Neostigmin uygun olan kombinasyonudur.Atropin neostigminden önce etki gösterir ( anti muskarinik ).Bu nenenle her ikisi birlikte uygulanabilir.

Teorik olarak ; Her non depolarizan blok mutlaka antagonize edilmelidir (solunum olsa bile).

Buna atrakuryumda dahildir.Aşırı karbondioksit birikimi mevcut ise ( hipoventilasyon ) = respiratuar asidoz da ; non depolarizan blog zor antagonize edilir.

Alkaloz ( hiperventilasyon ) ise non depolarizan bloğun etkisini azaltır.

 

**Nondepolarizan kas gevşeticilerden Vecronıum & roküronyuma spesifik antagonisti Sugamadeks – Bridion adlı ilaç günümüzde güven ile kullanılmakta..Özellikle entübe edilemeyen vakalarda çok çabuk olarak blok ortadan kalkmakta ve hasta güvenirliği artmaktadır.Bu ilaç uygulanan hastaya belli bir süre non depolarizan blok yeniden uygulanamaz!..

 
 

DEPOLARİZAN BLOK :

Listenon, psödokolinesterazca yıkılır.Karaciğer hastalığı, kanser ve tadavisi, gebelik ve anti kolinesterazlar, açlık, şişmanlık, üremi bu enzimin azalma sebebidir.Vagal yolla bradikardi yapar.Yanıkta, politravmada, paraplejide aritmiyi açığa çıkartır.Hiper potasemiye dikkat. Kardiak arrest yapabilir.Kafa travması, karın içi enfeksiyonlarda ve böbrek yetmezliğinde dikkat !..Yavaş enjeksiyon uygulayın..Göz içi ve kafa içi basıncını arttırır. Fasikülasyonları ile adale ağrısı nedenidir ( öncesi atropin yada öncesi düşük doz non depolarizan ajanla bu etki azalır – priming etki – ).%1-2 oranında böbrelerden elemine edilir.

Maling hipertermiden suçlanan ajanlardandır.

Listenonun verimini takiben uzun süren solunumun geri dönüşünün olmaması durumunda uzamış apnöden söz edilir ( yüksek doz, uzun süreli kullanım, enzim eksikliği, atipik enzim, asidoz, sıvı elektrolit eksikliği, diğer benzer etkili solunum depresan kullanımı, kemoterapi, ilaç etkileşimi düşünülmelidir ).

Bu durumda en iyi tedavi sabırla beklemek olacaktır.Enzim eksikliği tanısı kesin ise sağlıklı bir başka kişinin 50 – 100 cc.lik kanı yeterli olabilir.

 

Kas Gevşeticiler – Dozlar – Etki süresi

 

Non depolarizan bloğun kalktığını nasıl gözlemleriz ?

Klinik olarak gözlerin uzun süreli açık tutulması, dilin sürekli ağız dışına alınması, elle kavrama, başı 5 -10 sn tutabilme, etkili öksürme,yeterli solunum derinliği pratikte güvenirliği destekleyen bulgular olacaktır (pratikte bunlara bakmaktayız!)…
 
 
 

– Sayfa Başına Dön –

 

önceki sayfa | sonraki sayfa