Anatomik yapı bozukluğu olan, diş problemli, sakallı / bıyıklı, şişman, yaşlı ve horlama öyküsü olanlarda “zor ventilasyonu yada entübasyonu” bekleyin.
 
Peki neler yapalım?

Öncesi mutlaka hastaları değerlendirin.Geçirilmiş bir operasyon öyküsünü sorun,sıkıntı yaşanmış mı?.Başını boynunu / hareket kabiliyetini, ağız yapısını inceleyin..Kısa ve kalın bir boyun, yüksek ve uzun bir damak sorunların habercisidir.Başın ekstansiyonuna bakın, Stermun – çene mesafesine bakın ( < 12 cm. olmaması ), Tiroid kıkırdakla ( larinx ) – çene mesafesininde 6 cm.den büyük olmasına dikkat edin.Atlanto oksipital açının ( aşağıya bakın ) 30 dereceden az olması, büyük bir dil, uzun ön dişler, ön kesici dişlerin 3 cm.den kısa mesafe sorunlu vakaları gösterebilir.

Ayrıca Mallampati isimli bir sınıflama vardır ( aşağıya bakın ) .Bu sınıflamada laringoskopi öncesi orofarinksin yapısının net ve tam gözlenmesi ilkesi esastır.Net ve tüm yapıların gözlenmesinden hiç görülmemeye kadar ( 4 ) sınıflama ile zorluk derecesi belirlenir.Mallampati değerinin 2 den büyük olması zorluğun kapıda olduğu anlamına gelebilir..

Tüm bu bulgular kesin kanıtlar değildir ancak yol gösterici parametrelerdir.Bu nedenle alternatif entübasyon tekniklerine hazır olmak en iyi yaklaşım olacaktır.
Beklenebilir sorunlu vakalarda öncesi uygun ve tam oturur yüz maskesinin seçimi,% 100 pre oksijenizasyon uygulaması yapılacaklardandır.
 
Şimdi zor ventilasyonda ne yapabileceğiz bir onlara kısaca bakalım.

Aşağıda sunulan alternatif tekniklerin tümünü bulmanız ve uygulayabilmeniz mümkün olamayabilir.

Kombine tüpler ( özafagotrakeal ), intratekal jet ventilasyon ( kalın kateter ), LMA ( laringeal mask ) = < bu uygulanabilirliği pek çok merkez için geçerli olan tekniktir>, iki kişi ile maske ventilasyonu, invaziv hava yolu açma ( trakeastomi gibi ), uyanık entübasyon, alternatif laringoskoplar ( fiber optik ),kör oral / nasal entübasyon, LMA içinden entübasyon, ışıklı stile, retrograd entübasyon ( aşağıya bakın )= krikotiroid membrandan < Larinkste adem elması altındaki alan > bir ince gayt – kateter geçirilip ağızdan çıkarılarak tüpün buradan uygulanmasıdır.

Retrograd entübasyon :

Kısaca LMA ( laringeal maske ) uygulamasından söz edelim.

Bu uygulama 1990 sonrası yaygınlaşmaya başlamış bir alternatif ventilasyon tekniğidir.

Laringeal maskede temel amaç; hastanın doğal havayolu iye doğrudan bir bağlantı oluşturmak ve bir yandan trakeal entübasyonun birtakım olumsuzluklarından kaçınırken, diğer yandan da yüz maskesine göre daha kolay ve güvenilir bir havayolu sağlamaktadır. Laringeal maske, hipofarenksin şekilne uygun ve larinksi bir conta gibi kapatan minyatür bir silikon maske ve buna 30 derecelik açı ile birleşmiş silikon bir tüpten oluşur. Maskenin çevresinde şişirilebilir eliptik bir hava yaştığı vardır. Maskenin tabanında bulunan tüp açıklığının girişindeki longitudinal uzantılar epiglotun obstüksiyonunu önler. Laringeal maskenin farklı vücut ağırlıkları için önerilen 5 ayrı boyu vardır.

·         1 numara : vücud ağırlığı < 6,5 kg. hastaiçindir. Kafı 3-5 mlt. Şişirilir.
·         2 numara : “ “ 6,5 – 20 kg. hasta içindir. Kafı 7 – 10 mlt. Şişirilir.
·         2,5 numara : “ “ 20 – 30 kg. hasta içindir. Kafı 12-15 mlt. Şişirilir.
·         3 numara : “ “ 30 – 70 kg. hasta içindir. Kafı 15 – 20 mlt. Şişirilir.
·         4 numara : “ “ > 70 kg.hasta içindir. Kafı 25 – 30 mlt. Şişirilir.

Sterilizasyon ve kullanım önerilerine uyulduğu takdirde bir laringeal maske 40 kez yeniden kullanılabilir..

Anestezi indüksiyonu : Temel ilke, havayolu reflekslerinibaskılayan yeterli anestezi derinliğinin sağlanmasıdır. İndüksiyonda propofol kullanımının tiyopentana göre havayolu reflekslerini daha iyi baskıladığı ve laringeal maske yerleştirilmesi sırasında daha az öğürmeye yol açtığı gösterilmiştir. İnhalasyonal indüksiyon uygulandığında anestezinin yeterince derinleşmesi sağlanmalıdır. Kas gevşetici kullanımı zorunlu değildir. Uyanık hastalarda topikal anestezi ile de yerleştirilebilir.

Deneyim kazanma sürecinde pre-oksijenasyon yapılması önerilmektedir.

Tekniğin zor olmadığı ve deneyimsiz kişilerce bile yüksek başarı oranıyla uygulanabildiği kabul edilmekteyse de gerçekte uzun bir öğrenme aşaması vardır ve deneyimli kişiler bile bazen hata yapabilir.

Uygun boyutlu maskeyi alın,arka yüzüne (balık sırtı tarafa ) kayganlaştırıcı jel – sf. sürün.Bunu ön yüze uygulamayın çünkü larinksi irite eder !.Başa ektansiyon boyna ise fleksiyon verin ( şekile bakın ).Maskenin açıklığı öne bakacak şekilde ağız boşluğundan kesici dişleri tüpün ortalanacağı şekilde geçin. ( tüp kesici dişlerin orta hattında kalacak ). İşaret parmağınızla yol gösterip – iterek < sert damağı yalayarak > orafarinkse ulaşın.Kafı ölçüleriyle şişirin. Bilateral akciğer seslerini alın yada solunumun yansıdığını hissedin ( spontan solunumda uygulandı ise ).Ve tüpü tesbit edin..

Uygun olmayan maskelerde, az şişirilmiş balonlarda ve yüksek volümlü basınç uygulamasında kaçak sesi alabilirsiniz..dikkat !.

Genelde cerrahi girişiminin sonuna doğru anesteziyi yüzeyelleştirme alışkanlığından laringeal maske kullanıldığında kaçınılmalıdır. Çünkü yetersiz anestezi altında oluşabilecek güçlü bir cerrahi uyarı havayolu spazmına yol açabilir ve havayolunun manuel olarak sağlama gereşi ortaya çıkabilir.
Laringeal maske varken havayolunu açmada sık kullanılan alt-çeneyi öne doğru çekme hareketi kesinlikle yapılmamalıdır. Çünkü maskenin malpozisyonuna ya da spazma yol açabilir. Hasta komut üzerine ağzını açmadıkça kaf asla söndürülmemelidir.

Aksi takdirde üst farinksteki sekresyonlar larinkse akarak spazma neden olabilir. Genel kural olarak spazm olasılığı nedeniyle laringeal maske çıkarılmadıkça aspirasyon yapılmamalıdır..
 
KOMPLIKASYONLAR

1.Regürjitasyon
2. Mukoza hasarı
3. Boğaz kuruluğu ve yanma hissi
4. Ses kısıklığı
5. Yutma güçlüğü
6. Tad duyusu kaybı

Laringeal maskenin en önemli komplikasyonu regürjitasyondur. Dolu mide, travma, laparatomi kolesistektomi, 14-16 haftadan büyük gebelikler, ösefageal dilatasyon, üst gastrointestinal cerrahi öyküsü, nazogastrik tüp varlığı ve morbid obesite olarak sıralanmakta ve bu olgularda laringeal maske kullanımından kaçınılması önerilmektedir.
 
KONTRENDİKASYONLAR

1. Mide içeriği aspirasyon riski yüksek hastalar
2. Anesteziyolojistin havayolundan uzak kaldığı operasyonlar
3. Akciğer kompliyansı çok düşük ya da havayolu direnci çok yüksek hastalar
4. Orofarinks ya da epiglot lezyonu olan hastalar
 
** Konumuzla ilgili kısa videoları izleyelim. Video .1 //  ( LMA ).video.2 :
 
Sonuç olarak denebilirki ;

Paniklemeden, iyi bir eğitim ve deneyimle her kurum acil koşulları ile zor ventilasyon / entübasyon için kendi standartlarını belirlemeli ve hazırlıklı olmalıdır…

Hep bu görüntüyü görmeniz dileğiyle,zorlu olmayan entübasyonlar sizin olsun...