LARİNGOSPAZM VE TEDAVİSİ

 

 
 

Laringospazm, temelde laringeal kasların refleks olarak kasılmasına bağlı glottis aniden kapanması olarak tanımlanabilir. İlerlemiş ciddi vakalarda gelişen refleks, solunumu durdurup, hipoksi ve hiperkarbi ye ( kanda karbondioksit artımı ) neden olabilir. Hastaların çoğunda gelişen bu hipoksi ve hiperkarbi spastik refleksi ortadan kaldırır ve problem kendi kendine geriye döner.

Klinik açıdan laringospazm tam ya da kısmi olarak tanımlanabilir.

Tam laringospazmda ; göğüs hareket etmesine rağmen ses duyulmaz (sessiz toraks); balona hareket yansımaz ve hasta ventile olamaz.

Kısmı laringospazmda ise ; inspiratuar stridor ( çekilme )= pratikte ötme tarzı ! ile beraber göğüs hareketi vardır; hastanın solunum çabasıyla orantısız, çok ufak miktarda solunum hareketi balona yansır.

Her iki laringospazmda da klinik bulgular arasında trakeal çekilme, göğüs ve karının paradoksal solunum hareketi ( = başı sonu ve ayni zamanda sonu da başı olan kısır döngüsel olaylar zincirine verilen ad.), bradikardi, desatürasyon ( SpO 2 % 85 altı ) ve santral siyanoz gözlenebilir. Laringospazm ayırıcı tanısında bronkospazm veya supraglottik havayolu tıkanıklığı gibi başka havayolu obstrüksiyonları akla gelmelidir.

Laringospazm ayrıca göğüste hiç hareketin gözlenmediği nefes tutma ile de karıştırılmamalıdır ( laringospazmda göğüs duvarı ile karın arasında sallanır tarzda hareket mevcuttur !).

Özellikle endişeli erişkinlerde ve genç erişkinlerde laringospazm, emosyonel stres (psikojenik) veya egzersiz ile tetiklenen ani stridor ve wheezing atakları / spastik zorlu solunum şeklinde gözlenebilir. Hastayı sakinleştirmek ve midazolam = dormicum sedasyonu bu konuda işe yarayabilir.

Laringospazmın erişkinlerden çok çocuklarda geliştiğini görmekteyiz. Laringospazmın tüm anestezi alan nüfusta görülme sıklığı %1 lerin altı olarak verilmektedir… Laringospazm gelişecek olursa sıklık sırasına göre sorunlar ise desatürasyon (%61), bradikardi (%6), pulmoner aspirasyon (%3), postobstrüktif negatif basınçlı pulmoner ödem (%4), kardiak arrest (%0.5) olarak verilmektedir.

 

Risk faktörleri nelerdir ?
 

1 – Anesteziye ait olanlar:
Gerek anestezi indüksiyonu sırasında gerekse derlenme esnasında yetersiz derinlikte anestezi laringospazma neden olabilir. Trakeal entübasyonun yapıldığı anestezilerde bu sıklıkla ekstübasyon sonrasında gözlenirken, yüz maskesi veya laringeal maske ile spontan solunumda götürülen vakalarda bu hem indüksiyon hem de idame de gerçekleşebilir.

Volatil anestetiklerle hava yolu irritasyonu, mukus, kan, laringoskop veya aspirasyon kateteri ile havayolunun manipulasyonu laringospazmı tetikleyebilir. İntravenöz indüksiyon ajanlarından tiopentalin = pentotal laringospazm sıklığını arttırdığı gösterilmiştir. Ketamin ile laringospazm pek gözlenmez . Ancak ketamin hipersalivasyona neden olarak, laringospazma neden olabilir. Yine propofol ile anestezi indüksiyonunda sevofluran ile indüksiyona kıyasla daha az laringospazm bildirilmektedir. Tüm volatil ajanlar arasında, en fazla laringospazm ile birliktelik gösteren desflurandır. Ayrıca laringospazm anestezist tecrübesiyle ters orantılı gözükmektedir.

2 – Hastaya ait risk faktörleri:
Laringospazm insidansı yaş ile ters orantılı gözükmektedir. Üst hava yolu infeksiyonu veya aktif astımı olan çocuklar laringospazm geçirmeye 10 kat daha eğilimlidirler. Yine kronik sigara içicilerinde havayolu refleks hassasiyeti artmıştır.

En az 48 saat, ve hatta mümkünde 10 gün boyunca sigaradan uzak kalmak havayolu problemlerini azaltabilir. Gastroözofagial reflü laringospazmın kolay tetiklenmesine neden olabilir. Son olarak, uzun uvulası bulunan hastalarda ve uyku apnesi olanlarda laringospazm gelişebilir.

3 – Cerrahiye ait faktörler:
Laringospazm ile cerrahi tipi arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Tonsillektomi ve adenoidektomilerde laringospazm ihtimali oldukça yüksektir. Çocuklarda deri implantasyonu, hipospadias cerrahisi veya servikal dilatasyon, appendektomi laringospazmın sık rastlandığı cerrahilerdir. Tiroid cerrahisinde de superior laringeal sinir hasarına bağlı veya yanlışla paratiroid bezlerinin alınması sonucu gelişen hipokalseminin tetiklemesi sonucu laringospazm gözlenebilir..

 

Ne tür önlem almalıyız ?
En önemli basamak laringospazm gelişebilecek hastaları erken tanıyıp, burada önlemi almak olacaktır….

İnhalasyon yoluyla indüksiyon yapılacaksa sevofluran gibi irritan olmayan ajanlar seçilmelidir. Dahası, sevofluran indüksiyonu sırasında, intravenöz kanülasyonun yeterli anestezi derinliğine ulaştıktan sonra –kirpik refleksinin kaybolmasını takiben 2 dakika sonra yapılması tavsiye edilmektedir.
Örneğin tonsillektomi sonrası derin anestezi altında ekstübasyonu savunan yazarlar, bu yolla hastaların daha az öksürdüğünü ve tonsiller yatakta daha az kanamanın gözlendiğini ileri sürmektedir.

 

Önleme Metodları nelerdir ? :
Laringospazmı önleme ile ilgili metodlardan biri ilk olarak Lee tarafından tarif edilen, ardından Tsui tarafından çalışılan “Dokunmama” (No-Touch) tekniğidir. Bu uyanık trakeal ekstübasyon tekniğidir. Bu teknikte hastanın farinksi kan ve sekresyonlardan aspirasyonla temizlenir. Hasta lateral pozisyona alınır. Volatil anestetikler sonlandırılır ve hastaya göz açıp, emirleri yerine getirinceye kadar herhangi bir uyaran verilmez. Hasta emirleri yerine getirdiğinde ekstübe edilir.

Trakeal ekstübasyonla ilgili Lee, tüp çekilirken akciğerlerin pozitif basınçla şişirilmesini, bu şekilde laringeal kasların adduktör / yakınlaştırıcıcevabının azaldığını ve laringospazm insidansının azaldığını söylemektedir. Ayrıca, bu şekilde yapay bir öksürük yaratılmakta ve sekresyon yada kan vokal kordlardan uzaklaştırılmaktadır. Antikolinerjikler ( premedikasyonda ) sekresyonları azaltıp, dolaylı olarak laringospazm insidansını azaltabilirler. Ayrıca oral benzodiazepin = diazem premedikasyonu da hava yolu reflekslerini azalttığı için, indüksiyonda oluşabilecek laringospazmı azaltabilir. Laringospazmı önlemede lidokainin yeri de tartışmalıdır?

Ekstübasyondan 1 dakika önce 2 mg/kg lidokain ( aritmal ) alan çocuklarda laringospazm insidansında azalma olduğu bilinmektedir. Yine topikal / sprey olarak uygulanan %2 lidokainin (4 mg/kg dozunda) laringospazmı azalttığı ve hatta yenidoğanda uyanık entübasyonda laringospazmı engellediği bildirilmiştir. Trakeal entübasyonu takiben 15 mEq/kg dozunda verilen magnezyumun da laringospazmı engellediğine dair çalışmalar bulunmaktadır.

 

TEDAVİDE NELER YAPACAĞIZ ?
 
Gerek anestezi indüksiyonunda gerekse ekstübasyon sonrası meydana gelen laringospazm için tedavi hep aynıdır.

* Laringospazma neden olan uyaranı belirle ve ortadan kaldır.
* Çeneyi yere dik olacak şekilde yukarı kaldır (Jaw thrust manevrası ).
* Oral yada nazal bir havayolu yerleştir.
* %100 oksijenle pozitif basınçlı ventilasyon uygula.

Eğer bu bahsedilen önlemlerle hasta düzeliyorsa, olay parsiyel bir laringospazmdır. Eğer hasta düzelmez ve obstrüksiyon devam ediyorsa o zaman tam laringospazm gerçekleşmiştir ve sonraki basamak yardım isteyip, intravenöz veya inhalasyon anestetikleriyle anesteziyi derinleştirmek olmalıdır. ( Propofol 0.25 – 0.8 mg/kg dozunda uygulanabilir. Eğer hastanın damar yolu yoksa inhalasyon anestetikleri de kullanılabilir.)

Hala sorun devam etmekteyse , o zaman süksinilkolin ( lystenon ) 0.1-3 mg/kg dozunda verilip maske ventilasyonu ve / veya trakeal entübasyon yapılabilir. Propofol süksinilkolinden önce kullanılmalıdır ,çünkü laringospazm vakalarının %76’sı propofol kullanımı ile çözülmektedir. Ancak süksinilkolin de propofol başarısız kaldığında çok önemli bir role sahip olduğu unutulmamalıdır ve verilmesi için hastanın ciddi destürasyonu (satürasyonun %85’in altına inmesi) beklenmemelidir.

Bunun en önemli nedeni özellikle hipoksiyi takiben süksinilkolin verilmesi ciddi bradikardi, hatta kardiak arrestle sonuçlanabilir. Bu nedenle de süksinilkolin öncesi 0.02 mg/kg dozunda atropin verilmesi önerilir. Süksinilkolin verilmesini takiben gelişen kardiak arrest varlığında, %100 oksijenle ventilasyon devam ettirilmeli, ve epinefrin bir cevap alınana kadar giderek artan dozlarda 5-10 mikrogram/kg iv olarak verilmelidir.

Tedavide son yıllarda yer alan bir teknikte (Guadagni & Larson ) her 2 elin orta parmağı laringospazm girintisi denilen bir noktaya dayanır ve çene kaldırma manevrası yapılırken eş zamanlı olarak bu 2 parmak kafatası tabanına, içeriye doğru bastırır. Bu şekilde havayolu açılır. Ayrıca stiloid çıkıntı üzerinde periost ağrısı oluşturarak otonom sinir sistemi vasıtasıyla vokal kordların gevşemesi sağlanır ( resme bakın ).

 

 
 

** Konuda kaynak alıntılar mevcuttur :güncelanestezi.blogspot.com ‘ aittir..

 
 
 

– Sayfa Başına Dön –

 

önceki sayfa | sonraki sayfa